Tribunal du travail de Liège (division Verviers), 16 mai 2025, R.G. 24/322/A

Terra Laboris

Résumé introductif

Tant la Charte de l’assuré social que l’arrêté royal d’exécution de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 contiennent des dispositions relatives aux informations que doivent fournir l’INAMI et les organismes assureurs à la demande des assurés sociaux.

Ne peut constituer une erreur dans le chef d’un organisme assureur l’absence de vérification de toutes les données concernant les membres de la famille cohabitant avec un titulaire.

Constitue cependant une telle erreur l’absence de réaction de cet organisme pendant quatre mois avant d’adapter le taux des indemnités suite à une modification de la situation familiale sur le plan des revenus.

Un paiement est une décision au sens de la Charte de l’assuré social.

Dispositions légales

• Charte de l’assuré social - article 17, alinéa 2,
• Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 – article 93
• Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités – articles 213, 226 et 295quater.

Analyse

Faits de la cause

Un assuré social bénéficiait d’indemnités de maladie au taux ‘charge de famille’ depuis 2015.

Il avait effectivement à sa charge trois enfants et son épouse (celle-ci travaillant à temps partiel et ses revenus autorisant la situation).

Cette dernière a eu un accident du travail en août 2022 et fut indemnisée jusqu’à la fin de l’année, bénéficiant ensuite d’indemnités de mutuelle.

Ses ressources étant plus importantes, son époux perdit la qualité de titulaire avec personne à charge.

Un indu fut réclamé le 26 mars 2024 pour la période du 1^er mars 2023 au 29 février 2024, s’agissant d’un montant de près de 5.000 €.

La motivation de la décision est la perception par l’épouse d’indemnités plus élevées à partir du 9 février 2023 (septième mois d’incapacité de travail).

Un recours a été introduit contre cette décision devant le Tribunal du travail de Liège, division Verviers.

Le recours

A titre principal, il est demandé au tribunal de faire application de l’article 17, alinéa 2, de la Charte de l’assuré social, étant de dire pour droit que la mutuelle a manqué à son obligation d’information et, à titre subsidiaire, de limiter la récupération à la période du 1^er mars 2023 au 30 novembre 2023 (au lieu du 29 février 2024).

La décision du tribunal

Le tribunal dresse le cadre légal de référence, étant l’article 93 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 ainsi que les articles 213 et 226 de son arrêté royal d’exécution (arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités).

En vertu de ces dispositions, après la première année (période d’incapacité primaire), est versée une indemnité d’invalidité, qui est d’au moins 60 % (titulaire ayant personnesà charge) ou d’au moins 40 % (dans les autres cas).

La notion de « travailleur ayant personne à charge » ainsi que les conditions d’octroi d’une indemnité plus élevée (en cas de perte de revenu unique) sont déterminées dans cet arrêté royal.

L’indemnité est de 65 % pour les titulaires ayant personne à charge et réduite à 55 ou 40 % dans les autres cas (55 % concernant le travailleur qui a perdu son seul revenu et qui soit vit seul soit cohabite avec des personnes qui ne bénéficient d’aucun revenu ou ne sont pas considérées comme personnes à charge).

Le tribunal reprend ensuite le mécanisme de la Charte de l’assuré social, insistant sur les obligations d’information et de conseil des institutions de sécurité sociale.

L’arrêté royal du 3 juillet 1996 contient également dans son article 295quater des dispositions relatives aux obligations de l’INAMI et des organismes assureurs en matière d’informations, prévoyant qu’elles doivent être fournies dans un délai de 45 jours au maximum dès lors que l’assuré social en a fait la demande écrite.

Les informations en cause sont celles relatives aux conditions d’application de la législation relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités mais, s’il y a des points communs avec d’autres secteurs de la sécurité sociale, elles peuvent également concerner les droits et obligations dans ceux-ci. Ces informations portent notamment sur les conditions d’octroi des prestations, sur les éléments pris en considération pour en déterminer le montant ainsi que sur les raisons de réduction, de suspension ou de refus.

Le tribunal rappelle encore que la Charte ne contient aucune sanction spécifique en cas de non-respect des obligations qu’elle contient et qu’il y a dès lors lieu d’appliquer les principes de la responsabilité délictuelle.

La question est dès lors de savoir dans quelle mesure en l’espèce l’organisme assureur peut réclamer un indu.

Renvoyant à l’avis de l’auditorat du travail, le tribunal reprend l’engagement pris par l’assuré social lorsqu’il a informé la mutuelle quant aux revenus de son épouse en janvier 2023 d’informer l’organisme assureur de toute modification qui interviendrait.

Or, c’est à partir du mois suivant que ses revenus (mutuelle) ont été plus élevés, variant de 1.000 à 1.200 €.

Le tribunal constate que ce n’est que beaucoup plus tard, soit en décembre 2023, que l’intéressé a informé l’organisme assureur de la modification intervenue.

Le demandeur voit cependant une erreur dans le chef de l’organisme assureur, puisque c’est lui qui a versé à son épouse les indemnités d’incapacité de travail à partir du mois de mars 2023.

Pour le tribunal, ceci n’implique pas une erreur au sens de la Charte, dans la mesure où, si la mutuelle a une obligation d’information et de conseil, elle ne peut être obligée de vérifier toutes les données concernant les membres de la famille qui cohabitent avec un titulaire.

Le tribunal renvoie à un arrêt de la Cour du travail de Liège (C. trav. Liège (division Namur),19 décembre 2023, RG 2020/AN/154 ainsi qu’à Cass., 22 juin 1998, S.97.0101.N).

L’information est parvenue à la mutuelle en décembre 2023 et le tribunal souligne qu’à ce moment celle-ci a mis quatre mois avant de réagir.

Ce délai constitue bien une erreur, le taux précédent ayant continué à être appliqué.

Le tribunal confirme également que le paiement est une décision, étant qu’il implique que la décision a été prise, même de manière implicite.

Celle-ci était ainsi entachée d’une erreur et le tribunal limite la récupération à la période antérieure à l’information donnée par l’assuré social.

Il fait dès lors droit à la demande pour la période du 1^er mars 2023 au 16 décembre 2023, la mutuelle ne pouvant récupérer le solde.