C. trav. Bruxelles, 13 février 2025, R.G. 2021/AB/748

Résumé introductif

En cas de soins de santé programmés à l’étranger, le droit européen prévoit deux systèmes de remboursement possibles.

Le premier découle du règlement européen 883/2004 et le second de la directive 2011/24/UE (transposée à l’article 294 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 exécutant la loi coordonnée le 14 juillet 1994).

Le règlement prévoit la possibilité de remboursement selon les tarifs de l’État où les soins ont été prodigués, le second selon ceux de l’Etat de résidence.

Les deux voies supposent une autorisation préalable du médecin-conseil de l’organisme assureur AMI, sauf exceptions fixées à l’arrêté royal.

Dispositions légales

• Règlement européen n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale – article 20
• Directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers
• Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 – article 136, § 1^er
• Arrêté royal du 3 juillet 1996 exécutant la loi coordonnée le 14 juillet 1994 - article 294

Analyse

Faits de la cause

Un assuré social prend contact avec sa mutuelle afin d’obtenir des renseignements pour le remboursement de soins de santé à l’étranger, celui-ci souffrant d’une maladie grave et entendant y subir un traitement spécifique.

Sur recommandation de son médecin traitant (spécialiste), il contacte également un établissement de soins en Allemagne aux fins d’obtenir un traitement le plus rapidement possible.

Il revient alors vers son organisme assureur aux fins d’obtenir la confirmation de la procédure à suivre, transmettant un rapport médical.

Un complément d’information est demandé par la mutuelle par lettre, qui expose qu’une demande écrite doit être adressée et un questionnaire médical complété.

L’intéressé soutiendra qu’il n’a jamais reçu ce courrier, qui n’a pas été envoyé par recommandé.

Le traitement intervient comme prévu, avec une hospitalisation d’une nuit.

Après celui-ci, l’intéressé recontacte sa mutuelle, qui envoie alors le duplicata du courrier précédent.
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Une demande de remboursement est introduite et celui-ci est refusé, le médecin-conseil précisant que, s’agissant de soins programmés à l’étranger, l’accord du médecin doit être préalable aux soins.

Une procédure est introduite devant le Tribunal du travail francophone de Bruxelles, aux fins d’obtenir la reconnaissance du droit au remboursement.

Le tribunal ne fera pas droit à la requête.

L’intéressé interjette appel.

La décision de la cour

Un long rappel des principes applicables est fait, l’arrêt exposant qu’existent deux systèmes permettant le remboursement.

Le premier est prévu dans le règlement européen n° 883/2004 (Règlement du Parlement européen et du Conseil portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale), qui prévoit que si le patient est muni d’une autorisation (document S-2), il obtiendra le remboursement suivant les tarifs de l’État où le traitement est dispensé.

Le second système découle de la jurisprudence de la Cour de justice rendue en application de la directive 2011/24/UE (Directive du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers), qui a abouti à l’adaptation de l’article 294 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996, exécutant la loi coordonnée le 14 juillet 1994. Ce système prévoit le remboursement au tarif de l’Etat de résidence, comme si les soins y avaient été donnés.

La cour reprend ensuite l’article 136, § 1^er, de la loi coordonnée, qui fixe les conditions de remboursement ou de refus des prestations lorsque le bénéficiaire ne se trouve pas sur le territoire belge ou lorsque les prestations ont été fournies en dehors de celui-ci.

Cette disposition fixe la procédure à suivre et les conditions de remboursement, parmi lesquelles figure l’exigence d’une autorisation préalable.

Celle-ci est requise, notamment, en cas d’hospitalisation d’une nuit au minimum.

Cette autorisation ne peut pas être refusée si le traitement ne peut pas être dispensé dans un délai qui, vu l’état de santé du bénéficiaire à ce moment, ses antécédents et l’évolution probable de sa maladie, est médicalement acceptable lorsque la demande d’autorisation préalable est introduite ou réintroduite.

Il y aura cependant refus si le traitement peut être dispensé en Belgique dans un délai acceptable sur le plan médical compte tenu de l’état de santé du bénéficiaire ainsi que l’évolution probable de la maladie.

Lorsque les documents requis sont transmis, le médecin-conseil doit réagir dans les 45 jours civils de l’introduction de la demande.

À défaut de réponse, l’autorisation est réputée avoir été accordée.

La cour rappelle que dans cadre de la transposition de la directive 2011/24/UE, un arrêté royal est intervenu sur ce point le 18 octobre 2013 afin de mettre la disposition en concordance avec le droit européen, qui autorise les États à introduire un régime d’autorisation préalable.

Après la synthèse de ce mode de remboursement découlant de la directive européenne, la cour reprend le dispositif de l’article 20 du règlement européen n° 883/2004, qui prévoit également l’obligation d’avoir reçu l’autorisation de l’institution compétente pour se rendre dans un autre État membre afin d’y recevoir le traitement requis.

Les conditions prévues sont que l’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre de résidence et que ces soins ne peuvent être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de la santé et de l’évolution probable de la maladie.

En l’espèce, l’intéressé fait valoir qu’il n’aurait bénéficié, dans le cadre de soins programmés, que de soins ambulatoires qui n’auraient pas nécessité d’hospitalisation d’une nuit.

Dans cette hypothèse, s’agissant d’une hospitalisation de jour, l’autorisation préalable ne serait pas requise.

La cour constate cependant que l’hospitalisation a effectivement couvert une nuit et que l’autorisation était exigée.

Elle fait grief à l’appelant de ne pas établir qu’il aurait dû passer la nuit à l’hôpital en raison de contingences pratiques non liées au traitement.

Il n’établit pas par ailleurs qu’il se serait trouvé dans l’impossibilité de solliciter l’autorisation, que ce soit vu une urgence particulière ou un cas de force majeure.

L’autorisation n’ayant pas été délivrée, une condition du remboursement n’est pas remplie.

Enfin, la cour rejette que la mutuelle ait commis une faute en l’espèce et déboute l’intéressé de son appel.