Cour du travail de Liège (division Liège), 18 juin 2025, R.G. 2024/AL/640

Terra Laboris

Résumé introductif

Le règlement 883/2004 prévoit une procédure permettant la prise en charge par l’organisme assureur de soins prodigués à l’étranger.

À côté de celle-ci, la jurisprudence de la Cour de justice permet, en application des règles du Traité, à tout citoyen européen de recevoir des soins ambulatoires sans autorisation préalable dans un autre État membre au tarif de l’Etat d’affiliation.

En l’espèce, s’agissant d’un traitement médical très spécialisé en milieu hospitalier, la cour applique les règles prévues par le règlement pour les soins programmés.

Dispositions légales

• Règlement 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale – article 20
• Loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités - article 136, § 1^er, alinéa 1^er,
• Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 – article 294,
• Directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers

Analyse

Faits de la cause

Souffrant d’une grave tumeur frontale, M. B. subit une intervention chirurgicale au CHR de Liège en mars 2022.

Celle-ci nécessitait un complément d’exérèse à réaliser en condition de chirurgie éveillée.

Cette seconde intervention a été pratiquée trois mois plus tard à Montpellier.

L’organisme assureur refusa son intervention par décision du 20 avril 2022, au motif que ce traitement (ou une alternative) semblait possible en Belgique.

La décision se fonde sur la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et l’article 24.3 de la nomenclature.

La demande de soins à l’étranger avait été introduite sur la base de l’article 20 du règlement européen 883/2004, justifiée par un rapport médical du médecin belge, qui adressait son patient à son confrère français.

Ce rapport souligne l’absence de disponibilité médico-technique des soins en Belgique, dans la mesure où il n’existe pas de spécialistes expérimentés en chirurgie éveillée (Belgique francophone), le système belge prévoyant dans des cas comparables de la radiothérapie et de la chimiothérapie.

Le chirurgien français est un spécialiste européen de la question et un des précurseurs de cette chirurgie, ayant été choisi par le médecin belge compte tenu de son expérience et de l’entourage d’une équipe de neuropsychologues, encadrement qui n’existe pas en Belgique, étant également précisé que les tests nécessitent une équipe de langue française.

Un recours a été introduit devant le Tribunal du travail de Liège (division Liège) en date du 29 avril 2022 en vue d’obtenir l’annulation de la décision ainsi que le remboursement de la facture pour les soins opératoires ; subsidiairement, la désignation d’un expert médecin est sollicitée.

Rétroactes de procédure

Un jugement a été rendu le 21 septembre 2023, désignant un expert afin de donner son avis sur la question de savoir si le complément d’exérèse devait obligatoirement se faire en France eu égard à l’impossibilité de réaliser celle-ci dans un hôpital belge, le tribunal demandant à l’expert de tenir compte de la particularité de la tumeur, ainsi que de l’intervention en condition éveillée, qui devait être préparée et réalisée en français.

Le rapport d’expertise a été déposé le 6 février 2024, l’expert initialement désigné ayant été remplacé.

Il conclut que l’opération devait obligatoirement se faire en France, répondant ainsi affirmativement à la question posée par le tribunal.

L’expert a dûment documenté sa position (contact avec un neurochirurgien en Région flamande, consultation de la littérature scientifique, etc.) et précise que l’intéressé a été orienté vers un spécialiste français vu la sévérité de son cas.

Malgré la contestation du conseil juridique de l’organisme assureur quant à la méthode de travail de l’expert, le tribunal a entériné le rapport par jugement du 21 novembre 2024 et la décision administrative a été annulée.

La mutuelle interjette appel.

L’arrêt de la cour

La cour fait, tout d’abord, un long rappel très documenté des dispositions applicables en droit belge ainsi qu’en droit européen.

La question est visée à l’article 136, § 1^er, alinéa 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, disposition qui pose le principe de la territorialité des prestations, autorisant cependant des exceptions, à régler par arrêté royal.

L’article 294 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi détaille les conditions dans lesquelles des soins à l’étranger peuvent faire l’objet d’un remboursement.

La disposition distingue diverses hypothèses, étant celles où des soins sont requis alors que la personne est à l’étranger, les soins programmés, l’hospitalisation d’urgence dans un pays qui n’appartient pas à l’Union européenne, ainsi que d’autres cas plus spécifiques.

La situation examinée concerne un bénéficiaire dont l’état de santé nécessite une hospitalisation qui peut être assurée dans de meilleures conditions médicales à l’étranger et dont la nécessité est préalablement constatée par le médecin-conseil.

La cour reprend les dispositions relatives aux conditions de l’autorisation préalable, dont les cas de refus.

Elle souligne que l’arrêté royal du 18 octobre 2013, qui transpose partiellement la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, a complété les dispositions jusqu’alors en vigueur, énumérées à l’article 294 ci-dessus.

Existe donc une procédure distincte de celle du règlement 883/2004, étant le fruit de l’apport jurisprudentiel de la Cour de justice et de l’application du principe de la libre circulation des prestations de services et elle a donné lieu à un arrêté ministériel du 24 juin 2014, qui a fixé la liste des prestations de santé soumises à autorisation préalable.

Le droit européen prévoit par ailleurs, dans son règlement 883/2004, d’autres conditions, s’agissant des hypothèses de déplacement afin de bénéficier de prestations en nature, son article 20 précisant en outre la procédure en matière de soins programmés (à distinguer des soins inopinés repris à l’article 19).

La cour renvoie aux célèbres arrêts KOHLL et DECKER du 28 avril 1998, qui ont fait la distinction entre les dispositions de droit dérivé (à l’époque règlement 1408/71) et les dispositions du Traité CE.

Il en découle que le refus d’intervention fondé sur le règlement européen ne peut impliquer un même refus sur la base du Traité.

Pour la cour, tout citoyen européen a dès lors le droit « de se faire soigner sans autorisation préalable, en dehors de la voie prévue par le règlement, dans un autre État membre au tarif de l’État d’affiliation ».

Ceci vise les soins ambulatoires, les traitements médicaux dispensés en milieu hospitalier devant suivre d’autres règles.

En l’espèce, il s’agit précisément d’un traitement médical en milieu hospitalier, étant donc des soins visés à l’article 20 du règlement 883/2004.

La cour relève que la décision de la mutuelle était basée sur la loi coordonnée et que le jugement se fonde sur le règlement (visant les soins qui ne peuvent être dispensés dans l’État de résidence dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé de l’intéressé et de l’évolution probable de sa maladie), la mission confiée à l’expert se rapprochant cependant plus de l’article 294, § 1^er, 2°, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 (celui-ci devant dire si l’intervention sous condition éveillée devait obligatoirement se faire dans cet hôpital français, ne pouvant être réalisée de la même manière en langue française dans un hôpital belge au vu de la particularité de la tumeur et de cette intervention en condition éveillée).

Sur la base de l’article 294, § 1^er, 2°, de l’arrêté royal, l’autorisation était nécessaire et ne pouvait être accordée que pour des prestations de santé remboursées ou pour lesquelles les conditions de remboursement étaient remplies, point qui n’est pas discuté en l’espèce.

La cour constate que la contestation de la mutuelle porte sur la méthodologie suivie par l’expert judiciaire – dont elle déclare qu’il a été « subjectivement impressionné par les compétences du professeur (X) ».

La cour ne partage pas cette analyse, constatant que le litige porte sur le point de savoir si le rétablissement de la santé de l’intéressé nécessitait une hospitalisation qui interviendrait dans les meilleures conditions médicales à l’étranger et qui était préalablement jugée indispensable par le médecin-conseil (cette seconde condition n’étant pas litigieuse).

Reprenant les éléments du dossier, elle décide de suivre l’expert sur l’ensemble des points qu’il a relevés, en ce compris l’exigence du recours à une intervention en langue française.

Elle se déclare ainsi convaincue par l’ensemble des considérations du rapport, l’expert étant lui-même neurochirurgien et ayant rempli sa mission avec compétence.

Elle confirme le jugement.