Terra Laboris

Résumé introductif

Dès lors que l’institution de sécurité sociale entend obtenir que la récupération d’un indu intervienne avec effet rétroactif, dès lors qu’il est le fruit d’une erreur de sa part mais que l’assuré social savait ou devait savoir qu’il ne pouvait en bénéficier, elle a la charge de la preuve de cette condition.

La seule circonstance que l’assuré a perçu une indemnité élevée, voire supérieure à sa rémunération de référence, ne suffit pas pour conclure que la mutuelle a apporté la preuve qui lui incombe en vertu de cette disposition de la Charte.

Dispositions légales

• Charte de l’assuré social – article 17, alinéas 1 à 3,
• Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 – article 164

Analyse

Faits de la cause

Pendant une (première) période d’incapacité de travail de trois semaines en mai-juin 2022, une assurée sociale fut indemnisée mais ce montant fut réclamé, l’intéressée ayant droit à un salaire garanti.

Quelques semaines plus tard, elle retomba en incapacité.

Son organisme assureur lui adressa (selon lui) les informations relatives au montant de son indemnité journalière et ce par courrier simple..

Celui-ci contenait cependant une erreur d’encodage dans la rémunération.

Une indemnité trop élevée lui fut dès lors versée à partir du 12 septembre 2022.

Un an plus tard, la mutuelle annonça procéder à la récupération d’une somme de 9.600 € pour la période totale.

Un recours fut introduit contre les deux récupérations (celui relatif à la première devenant cependant sans objet vu que le remboursement était intervenu entre-temps).

La décision du tribunal

Le tribunal du travail de Liège, division Liège, ne fit pas droit au recours – fondé à titre principal sur l’alinéa 2 de l’article 17 de la Charte de l’assuré social -, accueillant la demande reconventionnelle de l’organisme assureur en récupération du montant en cause.

Cependant, l’intéressée ayant invoqué à titre subsidiaire que la mutuelle n’avait pas agi conformément à ses obligations car elle ne l’avait pas informée de la manière exacte dont l’indemnisation était calculée - ce qui avait entraîné un préjudice - et ayant réclamé des dommages-intérêts, le tribunal les lui alloua mais seulement à concurrence de la moitié de l’indû.

La mutuelle interjette appel du jugement.

Position des parties devant la cour

La partie appelante sollicite la réformation du jugement au motif que son assurée était en possession dès le départ de l’information relative à l’erreur commise et qu’elle devait savoir qu’en percevant un montant mensuel supérieur à son salaire net alors qu’elle était en incapacité de travail, la situation n’était pas normale, et ce d’autant que quelques mois auparavant elle avait été indemnisée et que, à cette occasion, elle avait pu constater que le montant était inférieur de moitié.

Elle lui fait grief de ne pas lui avoir signalé l’erreur en cause, ce qui, pour cette dernière, doit entraîner sa condamnation au remboursement de l’indû en application de l’article 17, alinéa 3, de la Charte de l’assuré social.

Elle considère également que l’application de l’article 17 de la Charte exclut celle de l’ancien article 1382 du Code civil, devenu article 6.5 du nouveau code, nuançant cependant sa position sur cette question, étant que si l’application de l’article 17 n’exclut pas celle des règles de la responsabilité en droit commun, il faut à tout le moins constater que celui-ci n’entraîne pas l’obligation de réparer un prétendu préjudice dans le chef de l’intimée.

Quant à celle-ci, elle introduit un appel incident sollicitant à titre principal la mise à néant de la décision administrative en application de l’article 17 de la charte et, subsidiairement, elle sollicite que les dommages-intérêts soient alloués et qu’ils soient fixés au montant dû par elle-même.

La décision de la cour

La cour reprend la disposition de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à la récupération de l’indû, étant son article 164.

Dès lors que les conditions de la répétition de l’indu sont réunies (étant un paiement et son caractère indu), il y a lieu à récupération.

Celle-ci doit cependant prendre en compte le dispositif de l’article 17 de la Charte de l’assuré social.

La cour rappelle la portée de chacun des trois alinéas de cette disposition applicable en cas de décision erronée.

Elle souligne que si l’erreur est exclusivement imputable à l’institution de sécurité sociale et qu’elle a profité à l’assuré social, il y a dérogation légale au principe de la rétroactivité, la décision nouvelle (corrigeant l’erreur passée) ne valant que pour l’avenir.

Cette dérogation au principe de l’effet rétroactif d’une décision de révision contient elle-même une exception, reprise à son alinéa 3, qui maintient la règle de la rétroactivité de la décision de révision si l’assuré social savait ou devait savoir qu’il n’avait pas ou qu’il n’avait plus droit à l’intégralité de la prestation, et ce au sens de l’arrêté royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations.

Cet arrêté royal contenait déjà une obligation pour l’assuré social de faire la déclaration de sommes perçues indûment lorsque leur caractère indu ne pouvait être ignoré.

La cour poursuit, en rappelant un arrêt du 21 novembre 2017 (C. trav. Liège (div. Namur), 21 novembre 2017, R.G. 2016/AN/148), qui avait souligné que sur le plan de la charge de la preuve c’est à l’institution de sécurité sociale, qui entend qu’il soit fait application de l’alinéa 3, de prouver les circonstances de fait qui la justifient.

La cour passe dès lors à l’examen des éléments de l’espèce, constatant tout d’abord que l’erreur de la mutuelle ne peut être contestée, celle-ci ayant dans la rémunération brute encodé un chiffre « 6 » de trop, erreur qui a eu pour effet de gonfler considérablement le montant de la rémunération.

Or, tous les éléments permettant de connaître la rémunération exacte était connus.

Elle pose dès lors la question de savoir si de ce seul fait il peut être conclu que l’intéressée savait ou devait savoir qu’elle n’avait pas droit aux indemnités versées par la négligence de sa mutuelle à un taux erroné, et ce eu égard à la règle de la charge de la preuve de cette connaissance, qui repose sur cette dernière.

Celle-ci plaidant que son affiliée « n’a rien dit » et « n’a pas contacté la mutuelle afin de vérifier ces montants lorsqu’elle les a reçus », cette seule affirmation ne suffit pas, selon l’arrêt, d’autant que, sur le plan des faits, l’intéressée affirme ne pas avoir reçu le courrier contenant l’erreur matérielle à l’origine du litige.

Celui-ci ayant manifestement été adressé par pli simple, la cour ne peut que retenir que la mutuelle n’établit pas le contraire.

En outre, quant au chiffre encodé en trop, elle relève que ceci a échappé au préposé de la mutuelle et qu’il ne peut dès lors être fait grief à l’intimé d’un manque de vigilance à cet égard.

Sur le plan des montants, la cour relève encore que la première période a fait l’objet d’un paiement journalier de 49 € et que le paiement pour la période contestée est de 98 €.

Pour cette première période, l’intéressée avait pu cumuler avec un salaire garanti et ce n’est qu’un an plus tard que la mutuelle avait réagi et réclamé le remboursement vu l’interdiction de cumul.

Elle a dès lors, selon l’arrêt, pu légitimement croire qu’en l’absence de salaire garanti son indemnité était majorée.

Elle note également que ces constats ne sont intervenus qu’un an plus tard.

L’arrêt reprend encore une décision précédente (C. trav. Liège (div. Liège), 5 octobre 2022, R.G. 2021/AL/550), qui avait admis, dans une situation où un assuré social avait perçu 120 % de son salaire alors qu’il était en incapacité de travail, que le fait de percevoir des indemnités supérieures à la rémunération ne constituait pas la preuve exigée par l’article 17, alinéa 3.

Il en découle pour la cour que cette solution doit également valoir en l’espèce et que le fait que deux montants différents pour une même situation aient été perçus ne permet pas de démontrer que l’assurée sociale savait ou devait savoir qu’elle ne pouvait prétendre à l’avantage en cause.

La mutuelle n’apporte dès lors pas la preuve qui lui incombe, permettant de faire valoir la rétroactivité de la décision.

Celle-ci est annulée, la cour réformant le jugement quant à ce point.