Terra Laboris

Résumé introductif

L’action en paiement de prestations de l’assurance indemnités se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois auquel les indemnités se rapportent.
Dès lors qu’est payée une contribution alimentaire (paiement effectif) de 111,55 € par mois, le débiteur peut bénéficier du taux d’isolé avec charge de famille.
La poursuite du paiement d’une part contributive –même effectué de bonne foi – alors que le bénéficiaire n’est plus dans les conditions (en l’espèce exercice d’une activité professionnelle) donne lieu à un indu, qui doit être récupéré par l’organisme assureur.

Dispositions légales

–  Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 – articles 174, 2° et 225, 5°
Analyse

Faits de la cause

Une assurée sociale, bénéficiaire d’indemnités AMI, en incapacité de travail depuis 2015, a un fils, né en novembre 2000.

Le couple est divorcé et le fils vit chez son père.

Un jugement est intervenu le 3 octobre 2019, rendu par le Tribunal de la famille de Liège, division Huy, l’intéressée y étant condamnée à payer une pension alimentaire de 125 € par mois pour son fils, et ce avec effet rétroactif.

Suite à cette décision, l’intéressée a, le mois suivant, signalé à sa mutuelle qu’elle avait la qualité d’isolée et payait une pension alimentaire.

Elle demanda également que le montant de la pension alimentaire soit versé directement au père.

Cette demande de cession fut exécutée, le taux d’isolé avec charge de famille étant octroyé.

Pour ce qui est des arriérés, la mutuelle demanda la preuve du paiement de ceux-ci.

L’intéressée répondit par la voie de son conseil le 6 janvier 2020 qu’elle n’avait pas encore eu la possibilité financière de le faire et demanda que l’organisme assureur verse les arriérés de part contributive directement sur le compte tiers de l’avocat du père.

Ce courrier fut envoyé par voie ordinaire et l’organisme assureur déclara ultérieurement ne pas l’avoir reçu.

En juin 2021, le fils a commencé à travailler, ce dont la mère ne fut apparemment pas au courant.

La pension alimentaire ayant continué à être payée, il en résulta un indu.

Celui-ci sera compensé avec l’accord du père avec les arriérés de part contributive (2018 – 2019).

En juin 2022, la mère a informé l’organisme assureur de la situation de son fils.

Un indu fut réclamé, en conséquence, pour la période 2021–2022 depuis le début de l’activité professionnelle.

Les périodes d’occupation étant précisées ultérieurement, l’indu fut confirmé.

Il fut contesté par une requête déposée devant le Tribunal du travail de Liège, division Huy.

Dans celle-ci, l’intéressée demandait également la condamnation de la mutuelle à l’indemniser au taux majoré pour la période 2018–2019.

La décision du tribunal du travail

Le tribunal a fait application de l’article 225 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 et a condamné la mutuelle à indemniser la demanderesse au taux isolé avec personne à charge pour la période passée.

Le droit était tiré du jugement rendu par le tribunal de la famille et la demande n’était pas prescrite.

Par contre, pour l’indu 2021–2022, il a ordonné une réouverture des débats aux fins de dépôt de pièces complémentaires.

Appel a été interjeté par l’organisme assureur.

Position des parties devant la cour

Pour l’appelant, il y a lieu (i) pour la période 2018–2019 de déclarer la demande prescrite ou à tout le moins non fondée et (ii) pour la récupération 2021-2022 de faire droit à sa propre demande de remboursement, le fils ayant terminé sa formation.

L’intimée sollicite pour sa part la confirmation du jugement pour la première période et, pour la seconde, fait valoir sa bonne foi.

Subsidiairement, elle met en cause la responsabilité de la mutuelle.

Les arrêts de la cour du travail

La cour a rendu un premier arrêt le 23 janvier 2025 (celui-ci a été précédemment commenté).

L’arrêt a rappelé qu’en vertu de l’article 225, 5°, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, est considéré comme isolé ayant personne à charge le titulaire qui paie une pension alimentaire (à certaines conditions, dont sur la base d’une décision judiciaire).

Le texte prévoit un minimum (qu’il s’agisse d’une pension alimentaire à proprement parler ou d’une délégation de sommes) de 111,55 euros par mois.

Il a renvoyé à la réglementation chômage, dont l’article 110, § 1er, de l’arrêté royal organique contient un libellé différent.

Dans les deux secteurs, cependant, est exigé un paiement effectif.

Il a conclu à la prescription pour la première période, réformant ainsi le jugement sur ce point, et a ordonné la réouverture des débats sur une indemnisation éventuelle eu égard à un manquement possible de l’organisme assureur.

La question est de vérifier, dans la mesure où la demande de cession est bien parvenue à celui-ci, si une décision a été notifiée à l’assurée sociale et éventuellement pour quelles raisons l’organisme assureur a accepté de prendre en compte la cession à dater de novembre 2019 alors que l’intéressée n’avait pas payé la contribution du mois précédent.

La cour sollicite ainsi des explications complémentaires quant à la suite réservée à la demande de cession à partir d’octobre 2018.

Dans l’arrêt du 4 décembre 2025, la cour note que l’assurée sociale demande la condamnation de l’organisme assureur à l’indemniser pour la période 2018–2019, au titre de réparation du préjudice subi par elle en raison des négligences de la de la mutuelle, suite à sa lettre du 6 janvier 2020.

Subsidiairement, elle réclame le montant des parts contributives qu’elle a effectivement supportées durant la période litigieuse.

La thèse de la mutuelle est par contre de dire qu’à partir de novembre 2019 elle a mis en place la cession qui avait été demandée et que si elle avait la preuve du paiement à ce moment ce n’était pas le cas pour la période antérieure, raison pour laquelle le supplément n’avait pas été versé pour celle-ci.

La discussion tourne dès lors autour du courrier envoyé le 6 janvier 2020 par le conseil de la demanderesse originaire.

A cette question, la cour répond que la charge de la preuve repose sur son expéditeur.

La lettre ayant été envoyée par pli simple, cette preuve n’est pas apportée à suffisance de droit, état de fait ne permettant dès lors pas d’établir une faute dans le chef de l’organisme assureur.

Enfin, à l’argument de l’intimée selon lequel la mutuelle ne l’avait pas informée de la situation de son fils, la cour répond qu’il ne peut être attendu de celle-ci qu’elle ait constamment et d’initiative en vue la situation des affiliés et/ou des membres de leur famille.

Elle ne retient dès lors pas de manquement dans le chef de l’organisme assureur.