C. trav. Liège (div. Liège), 9 avril 2026, R.G. 2025/AL/205

Résumé introductif

Le cas digne d’intérêt, au sens de l’article 25sexies de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 est supposé exister lorsque les prestations de santé dispensés à l’étranger présentent une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales internationales faisant autorité.
Dès lors que de nouveaux éléments pertinents ne viennent pas contredire une appréciation antérieure selon laquelle une situation donnée est un cas digne d’intérêt au sens de cette disposition, celle-ci est présumée perdurer.

Dispositions légales

–  Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 - article 25sexies,
–  Loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé - article 24.

Analyse

Faits de la cause

Madame D. souffre depuis de nombreuses années d’un syndrome idiopathique environnemental pour lequel elle a consulté des spécialistes en Belgique et à l’étranger.

En 2009, elle a commencé un traitement individualisé en Angleterre et a sollicité de sa mutuelle l’autorisation de la prise en charge, via le formulaire E112.

Le traitement qu’elle suit (environ quatre fois par an) n’existe pas en Belgique.

Elle donnera le détail de ce traitement, pour lequel plus de 150 produits doivent être testés par injection avec un vaccin, le traitement devant vérifier les réactions de l’organisme à ceux-ci.

La mutuelle à refusé la demande, au motif de l’absence de rapport médical.

Celle-ci a été renouvelée en 2011, cette fois sur la base d’un rapport.

La mutuelle a accepté, les formulaires S12 étant signés.

L’intéressée a souhaité obtenir l’intervention du Fonds spécial de solidarité pour ces séjours en Angleterre, de telle sorte que le dossier a été transmis au Collège des médecins directeurs de l’INAMI.

Une première décision a été prise le 21 mai 2012, refusant l’intervention du Fonds au motif qu’il ne s’agissait pas d’une maladie rare et que la valeur scientifique et l’efficacité du traitement n’étaient pas démontrées.

Un recours a été introduit devant le tribunal du travail.

Celui-ci a statué le 21 février 2015 et appel a été interjeté.

Les arrêts de la cour du travail

Un premier arrêt du 22 décembre 2016 a condamné la mutuelle à prendre en charge les soins en cause dans la mesure où il s’agirait de prestations prévues par la législation belge.

Un second arrêt, du 10 janvier 2019, a conclu qu’aucun soin ne devait être pris en charge dès lors que ceux-ci n’étaient pas remboursables dans le cadre de la sécurité sociale belge.

Sur la demande d’intervention du Fonds, elle a estimé que l’intéressée présentait un cas digne d’intérêt, les conditions légales étant remplies (affection rare, prestation onéreuse, atteinte aux fonctions vitales, absence d’alternative acceptable en Belgique, valeur scientifique et efficacité reconnues du traitement ainsi que prescription de celui-ci par un médecin spécialisé dans le traitement de l’affection concernée et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique).

Il en est résulté une prise en charge d’un montant de plus de 62.000 € par le Fonds pour les soins à l’étranger entre juin 2011 et fin 2018.

Par la suite, diverses décisions ont été prises, refusant chaque fois l’intervention demandée au motif que les conditions de l’article 25sexies de la loi n’étaient pas remplies.

Un nouveau recours a dès lors été introduit contre ces décisions.

Le tribunal du travail, ayant dans un jugement du 12 novembre 2021 considéré que l’arrêt de la cour du 10 janvier 2019 avait autorité de chose jugée, a estimé que l’INAMI devait poursuivre la procédure administrative et fixer les montants.

Il l’a également condamné aux intérêts à partir d’une date moyenne et admis une demande d’anatocisme au taux de 7 %.

Suite à l’appel des deux institutions de sécurité sociale, la cour a rendu un nouvel arrêt le 23 mars 2023, dans lequel elle confirme que si les conditions légales étaient déjà remplies en 2019 elles le sont a fortiori plus tard, aucun élément d’ordre médical ne venant infirmer ce constat.

Elle a cependant renvoyé à la modification légale intervenue suite à la loi du 7 février 2014, étant qu’une condition supplémentaire a été ajoutée, à savoir l’autorisation préalable du Collège des médecins directeurs.

Ayant vérifié les demandes à la lumière de cette condition nouvelle, la cour a constaté que dans leur grande majorité elles avaient été introduites tardivement et a confirmé les décisions administratives (sauf une).

De nouvelles demandes ont encore été introduites pendant les années 2021 à 2023 et des recours judiciaires également.

Dans un jugement du 16 février 2024, le tribunal a constaté l’autorité de chose jugée de l’arrêt de la cour et, sur le plan des faits, l’introduction régulière des demandes.

Il a dès lors été fait droit aux recours.

Il a également retenu une faute dans le chef de l’INAMI et a condamné celui-ci à des dommages et intérêts (1.000 €).

Appel a été interjeté et un arrêt a été rendu le 29 septembre 2025, considérant que, s’agissant de demandes nouvelles, l’autorité de chose jugée ne pouvait effectivement être considérée comme acquise mais que, si aucun élément neuf n’était invoqué, les conditions du cas digne d’intérêt persistaient.

La cour a ensuite examiné les conditions d’intervention au regard des dispositions légales (article 25sexies de la loi coordonnée) et, ayant constaté que celles-ci étaient remplies, a enjoint à l’INAMI de poursuivre la procédure administrative.

De nouveaux recours ont encore été introduits suite à des décisions de l’année 2023, aboutissant à la même conclusion, l’INAMI étant cette fois condamné en sus à 5.000 € de dommages-intérêts en faveur de l’intéressée.

Il s’agit du jugement a quo.

La décision de la cour

La cour reprend les conditions de l’article 25sexies de la loi coordonnée, rappelant notamment que le Fonds peut accorder une intervention financière pour des prestations de santé dispensées à l’étranger lorsque le cas est digne d’intérêt, ce qui est supposé exister lorsque les prestations de santé dispensées à l’étranger présentent une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales internationales faisant autorité.

Elle examine ensuite la question de l’autorité de chose jugée, renvoyant à de longs développements faits par le ministère public dans son avis, qui a notamment rappelé la règle selon laquelle en cas d’identité partielle une demande n’est pas en soi irrecevable, précisant que si l’on admet l’autorité positive de chose jugée, le juge devra tenir pour acquis les faits et qualifications retenus précédemment, ce qui peut conduire le cas échéant au rejet de la demande nouvelle.

La cour retrace l’historique des décisions rendues, constatant qu’à l’occasion de chaque demande l’INAMI est en droit de vérifier si les conditions sont respectées, et ce notamment vu le caractère d’ordre public de la loi.

En l’absence de tout nouvel élément pertinent, celles-ci restent valables sans que l’assuré social ne doive à chaque fois réitérer son argumentation et produire les mêmes pièces.

Pour la cour, la situation juridique pourrait être qualifiée de « présomption réfragable » et le caractère de « digne d’intérêt » continuer à exister tant que de nouveaux éléments ne viennent pas la contredire de manière pertinente.

Elle passe dès lors à l’examen des critères de l’article 25sexies, vérifiant de manière minutieuse le contenu des rapports médicaux.

Sur le critère de la valeur scientifique et de l’efficacité reconnues du traitement, elle conclut qu’il faut interpréter celui-ci de manière raisonnable et qu’une controverse ou incertitude quant à l’efficacité du traitement n’est pas suffisante pour rejeter la demande.

Sur la base des éléments du dossier elle admet dès lors les séjours effectués pendant les années 2023 et 2024 - objet des recours - et invite l’INAMI à poursuivre la procédure administrative en vue de fixer le montant de l’intervention du Fonds.

La cour précise encore sur le contrôle judiciaire que les juridictions du travail exercent un contrôle de pleine juridiction sur la décision du Collège des médecins directeurs et doivent se substituer à celui-ci et se prononcer sur le droit à l’intervention en tenant compte de tout ce qui relève du pouvoir d’appréciation du Collège et respecter les droits de la défense (renvoyant ici à Cass., 13 septembre 2004, S.03.0129.F).

Par contre, le contrôle sur le montant de l’intervention est un contrôle de légalité.

La cour annule une décision qui avait fixé sans explication le montant de l’intervention à 50 % ex aequo et bono au motif que celle-ci ne permet pas de comprendre la raison de cette conclusion.

Elle confirme enfin les dommages et intérêts alloués par le premier juge.