Terralaboris asbl

A.M.I.


C. trav.


Documents joints :

C. trav.


  • La Charte de l’assuré social impose aux institutions de sécurité sociale de conseiller tout assuré social qui le demande sur l’exercice de ses droits ou l’accomplissement de ses devoirs et obligations et prévoit que l’institution qui doit examiner une demande recueille d’initiative les informations faisant défaut en vue de pouvoir apprécier les droits de l’assuré social (articles 4 et 11, al. 1er).
    En l’espèce, l’intéressée souffrant d’une pathologie grave et rare pour laquelle ne figure aucun traitement dans la nomenclature, il revenait au médecin-conseil de l’organisme assureur d’introduire une demande auprès du Fonds spécial de solidarité de l’I.N.A.M.I., ce qu’il a fait. Cependant, il ressort du dossier que divers manquements sont intervenus dans l’instruction de celle-ci. Il en résulte dès lors que la responsabilité de l’organisme assureur est engagée. Sur la réparation, aucune disposition n’existant dans la Charte, il y a lieu de se référer aux principes généraux de droit civil, plus particulièrement à l’article 1382 du Code civil.

  • (Décision commentée)
    L’article 3 de la Charte de l’assuré social suppose un comportement réactif et proactif dans le chef des institutions, étant que les assurés sociaux doivent pouvoir obtenir les prestations sociales auxquelles ils ont légalement droit et que, lorsqu’elles reçoivent une information qui a une influence sur le maintien ou l’étendue des droits d’une personne aux prestations sociales, elles doivent réagir et l’informer sur les démarches à faire ou sur les obligations à respecter.
    Si une faute est constatée dans leur chef, se pose cependant la question du lien de causalité entre le manquement à un devoir d’information et le dommage. Le demandeur doit établir notamment que, s’il avait reçu l’information dont il avait besoin, il en aurait profité et aurait adopté un comportement autre que celui qui fut le sien. En outre, le dommage doit être dans un lien de causalité certain avec la faute. Si ce dernier ne peut être établi avec certitude, l’on ne peut se contenter d’une simple vraisemblance – même très forte.

  • (Décision commentée)
    La Charte de l’assuré social prévoit que les institutions de sécurité sociale sont tenues de fournir à l’assuré social qui en fait la demande écrite toute information utile concernant ses droits et obligations, ainsi que de communiquer d’initiative à celui-ci tout complément d’informations nécessaire à l’examen de sa demande ou au maintien de ses droits. L’information doit remplir certaines conditions aux fins de permettre à l’assuré social de connaître ceux-ci. La Charte prévoit également l’obligation, dans les mêmes conditions, pour les institutions de sécurité sociale, de conseiller l’assuré social qui le demande sur l’exercice de ses droits ou l’accomplissement de ses devoirs et obligations. Il ressort de ces dispositions que l’intéressé doit faire la demande. En l’absence de demande, il n’y a pas d’obligation d’information dans le chef d’une mutuelle (en l’espèce à propos d’un cumul non autorisé).

  • (Décision commentée)
    AMI – reprise d’une activité sans l’autorisation du médecin-conseil – faute de l’organisme assureur – étendue du dommage en lien avec celle-ci (suite)

  • (Décision commentée)
    AMI – reprise d’une activité sans l’autorisation du médecin-conseil – faute de l’organisme assureur – étendue du dommage en lien avec celle-ci

Trib. trav.


  • L’article 53 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 définissant la procédure administrative préalable à l’octroi ou au refus d’une reconnaissance d’incapacité de travail par le médecin-conseil et disposant à ce titre que le travailleur indépendant doit envoyer par la poste ou remettre contre accusé de réception un certificat médical complété, daté et signé, motivant son incapacité doit se lire à la lumière ou en combinaison avec les obligations découlant de la Charte de l’assuré social, et notamment avec les devoirs d’information et d’initiative qui reposent sur l’OA. Partant, dès lors que les motifs de refus invoqué par ce dernier sont de pure forme (diagnostic illisible, envoi par email plutôt que par voie postale, p. ex.), il lui revient d’informer immédiatement son affilié de l’irrégularité formelle de sa demande et de lui transmettre toutes les informations utiles pour que celle-ci puisse être prise en compte.

  • Doit être considérée comme nulle dès lors que sa cause et son mobile sont erronés, la reconnaissance de dette obtenue sans que l’assuré social ait été correctement informé par sa mutuelle des conséquences de sa signature au regard de la Charte de l’assuré social, spécialement de son article 17.


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