C. const.

• C. const., 5 décembre 2019, n° 197/2019 (PDF - 198.9 ko)

  L’article 126 (relatif à l’inscription de la personne à charge) de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution. L’absence de disposition législative permettant de prendre en compte, lors de la détermination du plafond de revenus en ce qui concerne l’octroi d’une intervention majorée de l’assurance soins de santé, la charge effectivement assumée par chaque parent dans l’hébergement et dans l’éducation de leurs enfants, lorsque ces enfants sont hébergés de manière égalitaire par les parents, viole les articles 10 et 11 de la Constitution.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Soins de santé > Intervention majorée
• C. const., 8 mai 2019, n° 61/2019 (PDF - 206.2 ko)

  Une demande d’annulation des articles 31, 35 et 38 de la loi du 11 août 2017 portant des dispositions diverses en matière de santé (abrogation de l’article 45 et modification des articles 49 et 51 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) a été introduite par une association professionnelle de kinésithérapeutes à propos des nouvelles dispositions relatives à l’adhésion des kinésithérapeutes aux conventions conclues avec les organismes assureurs. Le système actuel ne prévoit plus la confirmation de l’adhésion à celles-ci mais le refus d’adhésion et celui-ci doit se faire par voie électronique (application sécurisée nécessitant la carte d’identité électronique du dispensateur de soins).
  Le recours est introduit au motif que les kinésithérapeutes conventionnés qui, pendant la période de trente jours calculée à partir de la date de la transmission de la convention réglant les rapports financiers et administratifs entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes, peuvent utiliser l’application en ligne mise à leur disposition par l’I.N.A.M.I., sont en mesure de se déconventionner, alors que les kinésithérapeutes qui ne peuvent pas utiliser cette application en ligne ne peuvent pas notifier leur refus d’adhérer à la convention. La Cour rejette le recours.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Kinésithérapeutes
• C. const., 31 janvier 2019, n° 15/2019 (PDF - 225.4 ko)

  L’article 145 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, lus en combinaison avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme. En effet, l’actuelle composition des chambres de recours satisfait aux exigences de l’indépendance et de l’impartialité des juges, garanties par l’article 6, paragraphe 1, de la Convention. Par ailleurs, la composition mixte et paritaire de ces chambres, en ce qui concerne les médecins-conseils, garantit que tant les intérêts des organismes assureurs que ceux des dispensateurs de soins de santé sont pris en considération par le magistrat appelé à trancher seul la contestation après avoir consulté les médecins issus des deux catégories professionnelles précitées. Les médecins qui siègent auprès de la chambre de recours en tant que « représentants » des organismes assureurs et en tant que « représentants » des organisations professionnelles des dispensateurs de soins de santé ne sont pas des mandataires au sens des articles 1984 à 2010 du Code civil.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Composition des chambres de recours
• C. const., 7 juin 2018, n° 68/2018 (PDF - 100.9 ko)

  En prévoyant, à l’article 29, § 1^er, du décret flamand du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande que les personnes domiciliées dans la région de langue néerlandaise doivent obligatoirement s’affilier à une caisse d’assurance soins agréée, alors que les personnes domiciliées dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale peuvent s’y affilier volontairement, le législateur décrétal a pris une mesure conforme aux règles répartitrices de compétence entre l’Etat, les communautés et les régions. La différence de traitement, visée par la partie requérante, entre les personnes qui relèvent du champ d’application de la protection sociale flamande, selon qu’elles habitent dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, découle de ce que la Communauté flamande n’est compétente qu’à l’égard des institutions établies dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale qui, en raison de leur organisation, doivent être considérées comme appartenant exclusivement à la Communauté flamande.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Protection sociale flamande
• C. const., 18 janvier 2018, n° 7/2018 (PDF - 243.5 ko)

  L’article 56ter de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 (tel qu’il subsiste après son annulation partielle par l’arrêt n° 6/2018), ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6, C.E.D.H., avec l’article 1^er du Premier Protocole additionnel à celle-ci, avec le principe de non-rétroactivité des lois, celui de la sécurité juridique, celui de proportionnalité et la règle non bis in idem.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. const., 18 janvier 2018, n° 6/2018 (PDF - 134 ko)

  Est annulé l’article 56ter, § 5, 1°, b), de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé (prévoyant que les montants effectifs à rembourser pour les admissions qui ont pris fin avant le 1^er janvier 2009 sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro).

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. const., 9 février 2017, n° 15/2017 (PDF - 153.5 ko)

  1. L’article 56ter, § 5, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu’il a été remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé, viole, pour les admissions qui prennent fin avant le 1^er janvier 2009, l’article 16 de la Constitution, combiné avec l’article 1^er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l’homme, en ce qu’il prévoit que les montants effectifs à rembourser sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro.
  2. Pour le surplus, la même disposition ne viole pas les articles 10, 11 et 16 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme, avec l’article 1^er du Premier Protocole additionnel à cette Convention, avec le principe de non-rétroactivité des lois, avec le principe de la sécurité juridique, avec le principe de proportionnalité et avec le principe non bis in idem. (extraits du dispositif – réponse à C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2011/AB/963).

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. const., 19 février 2015, n° 21/2015 (PDF - 47.2 ko)

  L’article 101, § 2, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 vise le titulaire reconnu incapable de travailler et qui a effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil et ce sans distinction selon que le travailleur a repris le travail à temps plein ou à temps partiel. La référence que l’article 101, § 2, de la loi fait à l’article 100, § 2, n’implique pas que, pour la récupération d’indemnités d’incapacité de travail indûment perçues, une distinction soit faite entre ceux-ci, le taux de 50 ´% visé à l’article 100, § 2, concernant uniquement la capacité de gain.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Reprise sans autorisation
• C. const., 19 février 2015, n° 21/2015 (PDF - 47.2 ko)

  En estimant que l’article 101 de la loi AMI créerait une discrimination entre les travailleurs qui reprennent le travail à temps partiel et ceux qui le reprennent à temps plein, au motif que, tandis qu’en cas de reprise partielle de travail la récupération de l’indu serait limitée aux jours ou à la période de travail non autorisé, une telle limitation serait inexistante en cas de reprise complète de travail, le juge se livre à une lecture manifestement erronée dudit article. En visant le titulaire reconnu incapable de travailler ayant effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil, ledit article n’opère aucune distinction selon que l’intéressé a repris le travail à temps partiel ou à temps plein.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. const., 25 septembre 2014, n° 141/2014 (PDF - 113.7 ko)

  L’article 103, § 1^er, 1°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, viole les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre sur le travail à temps partiel faisant l’objet de la directive 97/81/CE du Conseil du 15 décembre 1997, s’il est interprété comme entraînant la suspension complète des indemnités d’incapacité de travail calculées en fonction d’une occupation à temps plein alors que l’indemnité compensatoire de préavis qui fait obstacle à l’indemnisation a été calculée en fonction d’une rémunération à temps partiel.
  La même disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre, si elle est interprétée comme entraînant la suspension de la partie des indemnités d’incapacité de travail correspondant à l’occupation à laquelle il est mis fin moyennant payement d’une indemnité compensatoire de préavis et non de la totalité des indemnités d’incapacité de travail.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Indemnité compensatoire de préavis
• C. const., 28 mars 2013, n° 51/2013 (PDF - 687.6 ko)

  Travailleur cumulant deux temps partiels - violation de la Constitution non dans l’article 100 mais dans l’absence d’une disposition législative sur la question

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Occupation dans deux temps partiels
• C. const., 28 février 2013, n° 19/2013 (PDF - 572.1 ko)

  Travailleur avec deux temps partiels - question n’appelant pas de réponse (exigence de respecter l’article 100, § 1^er avant le 100, § 2

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Occupation dans deux temps partiels

Cass.

• Cass., 22 juin 2020, n° S.20.0002.F (PDF - 308 ko)

  L’article 100, § 1^er, alinéa 1^er, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 requiert que le travailleur ait disposé d’une capacité de gain supérieure au tiers de celle de la personne de référence, dont la survenance ou l’aggravation des lésions ou troubles fonctionnels ensuite desquels il cesse toute activité entraîne la réduction dans la mesure qu’elle prescrit. L’on ne peut en conséquence considérer à la fois qu’un assuré social n’a jamais eu de capacité de gain avant son entrée sur le marché du travail et que ses lésions et troubles fonctionnels entraînent une réduction de sa capacité de gain à un taux égal ou inférieur à ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, lui ouvrant le droit aux prestations de l’assurance.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• Cass., 11 mai 2020, n° S.19.0051.N (PDF - 212 ko)

  Il résulte des dispositions légales que l’action subrogatoire que l’organisme assureur exerce sur la base de l’article 136, § 2, 4^e et 7^e alinéas, doit être dirigée contre le ministre visé à l’article 9 de l’A.R. du 24 janvier 1969. Pour le personnel des établissements d’enseignement subsidiés par la Communauté flamande, il s’agit du Gouvernement flamand, qui est, conformément à l’article 14, § 2, de la loi l’institution tenue au paiement des indemnités et rentes découlant de son application.
  La circonstance que les rentes, allocations et indemnités accordées aux membres du personnel des établissements d’enseignement subsidiés sont en vertu de l’article 16 de la loi du 3 juillet 1967 à charge du Trésor Public, que les rentes et les allocations d’aggravation et de décès sont en vertu de l’article 27 de l’A.R. du 24 janvier 1969 à charge du Service des Pensions du secteur public et que les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de prothèse et d’orthopédie sont en vertu de l’article 25 du même arrêté payés par l’Administration de l’expertise médicale n’y change rien.

  Maladie / Invalidité > Organismes assureurs > Subrogation
• Cass., 7 octobre 2019, n° S.18.0092.N (PDF - 97.9 ko)

  Le Fonds spécial de solidarité intervient lorsqu’il est satisfait aux conditions fixées à par la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et à la condition que l’assuré social ait fait valoir ses droits en vertu d’une législation belge, étrangère ou supranationale, ou encore d’une convention individuelle ou conclue collectivement. Il n’intervient (pour ce qui est de l’espèce visée) que dans le coût des prescriptions médicales pour lesquelles il n’y a aucune intervention prévue dans les dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou dans des dispositions légales d’une réglementation étrangère relative à l’assurance obligatoire. Les articles 25 à 25decies de la loi, qui renferment les dispositions relatives au Fonds spécial de solidarité, ne prévoient pas d’exception aux dispositions de la loi sur les médicaments.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• Cass., 20 mai 2019, n° S.17.0031.F (PDF - 212.8 ko)

  (Décision commentée)
  La Directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé frontaliers a été transposée à la fois par l’article 136, § 1^er, de la loi coordonnée et par l’article 294 de son arrêté d’exécution en ses §§ 1^er, 13°, et 2, 1° et 4°. Il s’agit d’assurer, par ces dispositions, le droit au remboursement (ou au paiement direct par l’Etat membre d’affiliation) des soins de santé transfrontaliers jusqu’à hauteur des coûts que l’Etat aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus. Il ressort de ces dispositions, ainsi que des travaux préparatoires, que celles-ci n’ont pas mis en œuvre la faculté, laissée à l’Etat membre par l’article 7, § 4, alinéa 2, de la Directive, de rembourser davantage que le montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été dispensés sur son territoire.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• Cass., 19 novembre 2018, n° S.18.0005.N (PDF - 262.5 ko)

  Il suit de l’article 203, § 1^er, du Code civil que les parents doivent assumer les frais nécessaires aux soins de santé de leurs enfants et qu’un parent ne peut porter en compte à son enfant les frais qu’il a engagés pour ces soins, mais non que ce parent ne pourrait pas recouvrer ces frais dans le cadre d’une couverture d’assurance.
  L’article 32, 17°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 précise que sont bénéficiaires du droit aux prestations de santé définies au chapitre III du titre III de ladite loi coordonnée et dans les conditions prévues par celle-ci les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21°. L’article 121, § 1^er de cette même loi dispose que les titulaires définis à l’article 32, alinéa 1^er, 1° à 16°, 20° et 22°, ont droit pour eux-mêmes et pour les personnes à leur charge aux prestations visées au titre III. Il suit de ces dispositions que les titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21° de l’article 32 ont droit au remboursement des frais des prestations médicales exposés pour les personnes qui sont à leur charge. La circonstance que le titulaire lui-même fournit la prestation en qualité de prestataire de soins est sans incidence à cet égard.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Conditions du remboursement
• Cass., 12 mars 2018, n° S.17.0077.N (NL) (PDF - 31.7 ko)

  Le contrôle de légalité de la décision prise par le Collège des médecins directeurs est de la compétence des juridictions du travail (articles 167, 1^er alinéa, de la loi O.N.S.S., ainsi que 580, 2°, et 581, 2°, du Code judiciaire), celles-ci connaissant des litiges relatifs aux droits des travailleurs salariés et indépendants dans le cadre de la législation en matière d’assurance maladie-invalidité.
  L’article 25, 3^e alinéa, de la loi O.N.S.S. ne confère pas au Collège des médecins directeurs une compétence discrétionnaire en ce qui concerne le droit à l’intervention du Fonds. Relève cependant de la compétence discrétionnaire du Collège le montant de celle-ci, qui doit être fixé dans les limites des moyens financiers du Fonds. Le juge ne peut que vérifier si la décision n’est pas manifestement déraisonnable, abusive ou disproportionnée.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• Cass., 27 mars 2017, n° S. 15.0121.F (PDF - 260.1 ko)

  L’article 95 de la loi du 7 août 1987 sur les hôpitaux énumère de manière limitative les frais qui ne sont pas repris dans le budget des moyens financiers de l’hôpital. Tous les frais résultant du séjour en chambre commune et de la dispense des soins aux patients dans l’hôpital et qui ne sont pas énumérés à cette disposition sont couverts par le budget des moyens financiers et ne peuvent donner lieu à une intervention financière du patient. Il ne peut dès lors être demandé au Fonds spécial de solidarité d’accorder son intervention, au motif que cette prestation de santé ne relève d’aucune des catégories prévues à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• Cass., 2 janvier 2017, n° S.15.0018.F (PDF - 336.8 ko)

  (Décision commentée)
  Une loi nouvelle s’applique non seulement aux situations qui naissent à partir de son entrée en vigueur, mais aussi aux effets futurs des situations nées sous l’empire de la loi antérieure qui se produisent ou se prolongent sous l’empire de la loi nouvelle, pour autant que cette application ne porte pas atteinte à des droits déjà irrévocablement fixés.

  Dès lors que l’arrêt de fond constate que le défendeur, qui bénéficiait d’indemnités de l’assurance soins de santé et indemnités, a effectué un seul jour (en mai 2010) un travail sans l’autorisation visée à l’article 100, § 2, de la loi coordonnée et qu’il considère que ce travail non autorisé a développé ses effets après le 31 décembre 2010 aux motifs que le procès-verbal de constat de l’infraction a été dressé en mars 2011, qu’une copie en a été notifiée à cette époque également et que la décision refusant les indemnités au défendeur à partir du 9 mai 2010 et ordonnant la récupération des indemnités versées depuis cette date jusqu’au 28 février 2011 a alors été prise, il ne justifie pas légalement sa décision d’appliquer aux faits de la cause l’article 101 de la loi coordonnée et l’article 245decies de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans leur rédaction en vigueur à partir du 31 décembre 2010.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Cass., 6 juin 2016, n° S.15.0132.F (PDF - 403.4 ko)

  (Décision commentée)
  Les articles 123 al.1 et 124 § 2 de l’A.R. du 3 juillet 1996 n’interdisent pas de considérer comme étant à charge pour le remboursement des soins de santé les enfants domiciliés chez leur autre parent. En effet, il n’est pas requis, lorsqu’il s’agit d’un enfant visé à l’article 123 al. 1^er 3 a) - qui vise les enfants et les enfants adoptés du titulaire et ceux dans l’acte de naissance desquels le nom de celui-ci est mentionné - que cet enfant cohabite avec le travailleur ou fasse partie de son ménage.
  En vertu de l’article 126 al. 1^er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, ce n’est que lorsqu’aucun choix n’a été réalisé par des parents ne vivant pas sous le même toit ou en cas de contestation entre les titulaires que la personne à charge est inscrite par priorité à charge du titulaire qui cohabite avec lui.
  L’arrêt attaqué (rendu par la Cour du travail de Liège le 14/11/2016) conclut, dans l’hypothèse d’un hébergement alterné sans part contributive, que les articles 123, al. 1^er, 3 et 124, § 2, de l’AR du 3/07/1996 sont contraires aux articles 10 et 11 de la Constitution en se fondant sur l’interprétation erronée que ceux-ci interdiraient de considérer comme étant à charge d’un parent des enfants domiciliés chez l’autre parent. Il viole donc ces dispositions, ce qui justifie la cassation.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Soins de santé > Intervention majorée
• Cass., 23 mai 2016, n° S.14.0002.F (PDF - 484 ko)

  (Décision commentée)
  Depuis la modification de l’article 101, § 1^er, de la loi coordonnée par la loi du 28 avril 2010, en cas de reprise du travail sans autorisation, un examen médical est organisé et, en cas de non reconnaissance de l’incapacité de travail, une décision en ce sens est notifiée au titulaire. Cet examen doit vérifier les conditions de reconnaissance, étant la cessation de toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de la capacité de gain.
  L’article 101, § 3 assimile pour l’application de ces dispositions à des jours indemnisés au cours desquels le travailleur est reconnu incapable de travailler ceux durant lesquels il a accompli un travail non autorisé. Après de tels jours de travail non autorisé, si les conditions de reconnaissance de l’incapacité de l’article 100 sont réunies à la date de l’examen médical, le titulaire peut bénéficier d’indemnités sans avoir à accomplir à nouveau le stage de l’article 128 § 1^er.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Cass., 18 mai 2015, S.13.0003.F (PDF - 38.1 ko)

  (Décision commentée)
  Conditions permettant au pensionné de bénéficier des soins de santé

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Bénéficiaires > Pensionnés
• Cass., 18 mai 2015, n° S.13.0012.F (PDF - 45.7 ko)

  (Décision commentée)
  Appréciation de la capacité de travail – temps plein / temps partiel

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• Cass., 9 février 2015, n° C.14.0210.N (NL) (PDF - 14.5 ko)

  L’organisme assureur qui a octroyé des prestations AMI est subrogé aux droits de la victime pour la totalité de ses prestations à concurrence du montant dû en droit commun au titre de réparation du dommage causé par le tiers responsable (ou son assureur), la subrogation n’étant pas limitée à la fraction des prestations correspondant à la part de responsabilité du tiers dans le dommage (article 136, § 2, al. 4 de la loi coordonnée).

  Maladie / Invalidité > Organismes assureurs > Subrogation
• Cass., 16 décembre 2013, n° S.12.0032.F (PDF - 37.2 ko)

  (Décision commentée)
  Fin de reconnaissance de l’état d’invalidité – constatée à tort car survenance d’une interruption de plus de trois mois – incapacité primaire

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Interruption de l’incapacité de plus de 3 mois
• Cass., 27 mai 2013, n° S.11.0060.F (PDF - 32.8 ko)

  (Décision commentée)
  Conditions d’intervention – prestation de soins non intégrée dans la nomenclature

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• Cass., 7 janvier 2013, n° S.11.0024.F (PDF - 31.2 ko)

  (Décision commentée)
  Pensionnaires de maison de repos – catégorie de dépendance

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• Cass., 3 mai 2010, n° S.09.0072.N (PDF - 41.2 ko)

  La publicité comparative (ou trompeuse), interdite à l’article 43quater de la loi du 6 août 1990, est celle qui identifie par comparaison une ou plusieurs mutualités, unions nationales ou services en sus de ces mutualités (ou unions) et services dont émane la publicité

  Maladie / Invalidité > Organismes assureurs > Obligations
• Cass., 4 décembre 2006, n° S.05.0071.F (PDF - 43.6 ko)

  L’octroi de prestations indues ne peut résulter de la considération que l’assuré social pouvait se renseigner quant à l’étendue de ses obligations à l’égard de son organisme assureur, ni de la constatation qu’elle n’a pas déclaré à celui-ci la poursuite d’une activité.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• Cass., 18 mai 1992, n° 7.812 (PDF - 216.4 ko)

  L’article 70, § 2, la loi du 9 août 1963 (L.c du 14 juill. 1994, art. 156, § 2) refusant l’octroi de prestations en AMI lorsque le dommage est effectivement réparé en vertu d’une autre législation belge ou étrangère ou du droit commun, est applicable lorsque ces prestations et indemnités couvrent le même dommage ou la même partie de dommage.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail

C. trav.

• C. trav. Bruxelles, 13 novembre 2020, R.G. 2019/AB/131 (PDF - 881 ko)

  Il résulte de l’article 13 de la loi visant à instituer la charte de l’assuré social et des dispositions de la loi du 29 juillet 1991 relative à la motivation formelle des actes administratifs que la motivation exigée consiste en l’indication des considérations de droit et de fait servant de fondement à la décision. Elle doit être adéquate c’est-à-dire permettre de comprendre l’articulation du droit et du fait et, ainsi, de savoir pourquoi, en fonction des circonstances concrètes (qu’elle doit laisser apparaître), la décision a été prise. Une décision ne répondant pas à l’exigence de motivation requise est illégale et doit être annulée.
  Le recours contre une décision qui refuse la reconnaissance d’un état d’incapacité ne porte toutefois pas comme tel sur la contestation d’un acte administratif mais sur le droit subjectif d’être reconnu en incapacité de travail au sens des dispositions précitées. L’objet de la contestation n’est en effet pas la décision elle-même, mais les droits et obligations de son destinataire. En cas de recours de l’assuré, les juridictions du travail disposent ainsi d’un pouvoir de pleine juridiction pour examiner, dans le cadre de la demande et des faits qui leur sont soumis, si l’ensemble des conditions d’octroi du droit en cause sont remplies. Il leur incombe donc, en cas d’annulation de la décision litigieuse, de statuer, dans le cadre de la demande et des faits qui leur sont soumis, sur le droit subjectif de l’assuré d’être reconnu en incapacité de travail au sens des dispositions organiques de la matière.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Motivation
• C. trav. Liège, 9 octobre 2020, R.G. 2018/AL/642 (PDF - 1 Mo)

  L’un des objectifs majeurs de l’assurance contre la maladie et l’invalidité consiste à garantir la sécurité d’existence des travailleurs, lorsque la rémunération n’est plus accordée par suite d’incapacité de travail. En vue de rencontrer cette éventualité, il est fait appel à la solidarité de tous les citoyens. Toutes les autorités sont tenues de réserver les fonds collectifs, forcément limités, aux cas dans lesquels la sécurité d’existence se trouve effectivement compromise. En conséquence de quoi, la prime de départ payée pour raison de restructuration et l’indemnité complémentaire à l’indemnité compensatoire de préavis ne peuvent être cumulées avec les indemnités servies dans le cadre de l’Assurance Indemnités, et ce par application de l’article 103 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 qui prohibe le cumul des indemnités avec une rémunération.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Prime de départ
• C. trav. Mons, 24 septembre 2020, R.G. 2019/AM/449 (PDF - 776.3 ko)

  Ni l’autorité de la chose jugée, laquelle exige, selon l’article 23 du Code judiciaire, une triple identité d’objet, de cause et de parties, ni le principe général de droit non bis in idem ne font obstacle à l’octroi d’un titre exécutoire à l’O.A.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Titre exécutoire
• C. trav. Mons, 24 septembre 2020, R.G. 2019/AM/406 (PDF - 622.2 ko)

  L’article 100, § 1^er, alinéa 1^er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 requiert que le travailleur ait disposé d’une capacité de gain supérieure au tiers de celle d’une personne de référence, dont la survenance ou l’aggravation des lésions ou troubles fonctionnels ensuite desquels il cesse toute activité entraîne la réduction dans la mesure qu’il prescrit (Cass., 22 juin 2020, S.20.0002.F). Ladite capacité de gain s’apprécie au moment de l’entrée sur le marché de l’emploi. Le fait d’avoir été admis au bénéfice d’allocations de chômage n’établit pas en soi l’aptitude au travail. L’octroi d’allocations de chômage requiert certes d’être apte au travail selon les critères de l’assurance maladie, mais cette condition n’est pas contrôlée systématiquement.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 9 juillet 2020, R.G. 2015/AB/265 (PDF - 714.4 ko)

  La condition légale d’une alternative acceptable sur le plan médico-social signifie notamment que la situation doit être examinée, au cas par cas, par le Collège des médecins-directeurs. Le caractère acceptable sur le plan médico-social de l’alternative ne doit, en d’autres termes, pas être détaché d’une approche spécifique du cas individuel posé, outre qu’il doit être examiné, non seulement sur le plan médical mais également sur le plan social, le second pouvant tempérer le premier.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 9 juillet 2020, R.G. 2018/AB/743 (PDF - 813.4 ko)

  Pour établir l’existence d’une capacité de gain initiale, il y a lieu de vérifier si l’intéressé a travaillé et, en cas de réponse positive, de tenir compte de la durée et des conditions de l’occupation. A défaut de prestations de travail établissant une capacité de gain initiale, l’assuré social doit faire la preuve par des éléments médicaux adéquats que la survenance de l’aggravation invalidante de son état est postérieure à l’époque de l’entrée sur le marché du travail et que, corrélativement, il a présenté une capacité de gain entre le moment de cette entrée sur le marché du travail et celui où l’affection est devenue invalidante. Une fois la capacité de gain acquise, l’absence d’activité durant une certaine période n’a pas d’impact sur celle-ci.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 17 juin 2020, R.G. 2019/AB/239 (PDF - 707.3 ko)

  (Décision commentée)
  L’article 136, § 2, alinéa 1^er, de la loi coordonnée interdit le cumul des prestations avec des indemnités venant réparer le même dommage (maladie, lésions, troubles fonctionnels ou décès), sauf cependant lorsque cette réparation est inférieure aux prestations de l’assurance, le bénéficiaire ayant dans cette hypothèse droit à la différence. Cette disposition ne prévoit pas le mode de calcul de la différence éventuelle.
  A défaut de ventilation dans une convention de transaction en droit commun entre le préjudice matériel et le préjudice ménager, l’on ne peut prendre la totalité en compte, ce qui aboutirait à considérer que le préjudice ménager n’est pas cumulable avec les indemnités de mutuelle. Or, il n’est pas couvert par le secteur A.M.I.
  Pour ce qui est du coefficient, la cour souligne n’être nullement tenue par l’interprétation qu’a faite l’I.N.A.M.I. de la disposition légale, par le biais de circulaire à destination des mutuelles. Le seul élément à prendre en compte est la durée séparant l’âge de la consolidation des lésions de celui de la pension, et ce vu que les indemnités A.M.I. ne sont plus versées au-delà de celui-ci. L’assureur ayant effectué un calcul par capitalisation, il a déjà pris en compte l’espérance de vie de l’intéressée ainsi que le gain obtenu par l’octroi du montant couvrant le préjudice futur et il n’y a pas lieu d’appliquer une nouvelle fois ces paramètres.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident de droit commun
• C. trav. Bruxelles, 7 mai 2020, R.G. 2018/AB/1.035 (PDF - 505.5 ko)

  (Décision commentée)
  Avant la modification des articles 322 et suivants de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 exécutant l’article 194, § 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, intervenue par l’arrêté royal du 30 septembre 2012, le délai de récupération était (notamment) suspendu à partir de la date du décès du débiteur. Depuis la modification du texte, il est actuellement prévu que le délai est suspendu pour une période de deux ans à partir de la date du décès de l’assuré, le texte prévoyant également la fin de la durée de la suspension lorsque – comme en l’espèce – la succession est déclarée vacante et qu’un curateur à succession vacante a été désigné. La suspension prend fin dans cette hypothèse lors de la clôture de la succession, et ce que celle-ci intervienne avant la fin du délai de deux ans ou après celui-ci.
  Pour la cour, il ressort clairement du procès-verbal de la réunion entre organismes assureurs et l’I.N.A.M.I. que ce dernier a alors donné suite aux revendications des organismes assureurs, étant que le décès de l’assuré aura un effet suspensif, qu’il se produise avant ou après la constatation de l’indu et qu’il soit ou non la cause de celui-ci.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Décès de l’assuré social
• C. trav. Bruxelles, 6 mai 2020, R.G. 2017/AB/996 (PDF - 670.6 ko)

  L’article 101, § 3, de la loi coordonnée, qui dispose que, en cas de récupération d’indu, les jours ou la période durant lesquels a été accompli le travail non autorisé sont assimilés à des jours indemnisés pour la détermination des droits aux prestations de sécurité sociale du titulaire et des personnes à sa charge, vise les montants indus que le titulaire est tenu de rembourser en application de son § 2. Il trouve à s’appliquer sans égard au fait que les montants indus ont été préalablement récupérés ou ne l’ont pas encore été.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Reprise sans autorisation
• C. trav. Liège (div. Liège), 22 avril 2020, R.G. 2019/AL/115 (PDF - 654.8 ko)

  (Décision commentée)
  L’intervention majorée prévue par la loi du 14 juillet 1994 est régie par l’arrêté royal du 15 janvier 2014. Une enquête sur les revenus à l’initiative de la mutualité doit intervenir. Est vérifiée la condition de revenus pendant l’année de référence. Une dérogation vise la situation où un des membres perçoit, au moment de l’introduction, notamment une indemnité d’invalidité (au sens de l’article 93 de la loi). Il n’y a ici pas de période de référence. Dans cette hypothèse, le plafond à prendre en considération est en règle celui applicable pendant le mois précédant celui de la demande.
  En l‘espèce, le fait pour l‘assuré social d’introduire sa demande en mai, entraînant ainsi la prise en compte du mois d’avril (et un dépassement infime du plafond), ne modifie pas les règles de calcul légales.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Soins de santé > Intervention majorée
• C. trav. Liège (div. Liège), 9 mars 2020, R.G. 2019/AL/255 (PDF - 705.5 ko)

  (Décision commentée)
  Il n’y a pas d’interdiction de cumul entre une indemnité versée lors de la rupture d’un contrat de travail pour force majeure médicale et les indemnités AMI si cette indemnité peut être considérée comme un témoignage de reconnaissance et n’entre pas dans la notion de rémunération.
  Dès lors que l’employeur savait qu’il n’était redevable d’aucune indemnité compensatoire de préavis, s’agissant d’une rupture pour force majeure et qu’il a fait le choix de verser une somme à ce travailleur à la fin du contrat de travail, il ne s’agit pas d’une rémunération au sens de l’article 103, § 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Autre indemnité
• C. trav. Bruxelles, 20 février 2020, R.G. 2018/AB/938 (PDF - 894.8 ko)

  Le simple fait de poursuivre l’exercice d’un mandat de conseiller communal exclut la reconnaissance de l’incapacité de travail. Sauf autorisation du médecin-conseil, l’exercice d’un mandat politique est, en effet, une activité non autorisée, incompatible avec la perception d’indemnités.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Notion d’activité
• C. trav. Mons, 23 janvier 2020, R.G. 2019/AM/9 (PDF - 607.2 ko)

  (Décision commentée)
  La règle selon laquelle nul ne peut être poursuivi ou puni une seconde fois en raison d’une infraction pour laquelle il a déjà été acquitté ou condamné par un jugement définitif est applicable aux sanctions administratives qui ne consistent pas en des amendes ou des majorations de perceptions financières obligatoires mais en la privation du droit de bénéficier d’avantages pécuniaires de l’autorité publique (la cour soulignant que la sanction doit cependant revêtir certaines caractéristiques, étant qu’elle doit frapper la généralité des contrevenants tout en visant à prévenir la réitération du comportement et qu’elle présente un aspect clairement punitif plutôt qu’indemnitaire).
  Dans l’hypothèse d’une récupération d’indu, il ne s’agit pas d’une sanction. L’assuré social ne remplissant pas les conditions d’intervention de l’assurance maladie-invalidité, ce n’est pas une sanction qui est infligée, étant procédé à une récupération de sommes indues du fait que les conditions d’indemnisation ne sont pas réunies.

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Nature
• C. trav. Bruxelles, 23 janvier 2020, R.G. 2019/AB/17 (PDF - 319.3 ko)

  L’affirmation que, devant le rapport circonstancié du médecin-conseil d’un organisme assureur, l’assuré social doit déposer un rapport circonstancié qui, seul, lui ouvrirait un droit à l’expertise se fonde sur une prémisse généralement inexacte, à savoir que le médecin-conseil d’un organisme assureur et l’assuré social sont sur un pied d’égalité. L’assuré social est en effet souvent une partie fragilisée, ne maîtrisant pas les détails de la loi, ignorant la portée ou la raison précise de ce qui lui est demandé par les services de l’auditorat. Il en est de même du médecin qui soigne l’assuré social et dont le but premier n’est pas de remplir des documents médicaux circonstanciés à des fins judiciaires, dont il ne domine pas également souvent toutes les finalités et les exigences attendues.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Expertise
• C. trav. Mons, 15 janvier 2020, R.G. 2018/AM/364 (PDF - 754.4 ko)

  (Décision commentée)
  Les institutions de sécurité sociale ont une obligation de réactivité et de proactivité. Elles doivent faire en sorte que les assurés sociaux puissent obtenir les prestations sociales auxquelles ils ont légalement droit et elles ne peuvent rester passives face à une information qu’elles reçoivent ou en présence d’un dossier incomplet. C’est la logique de « l’administration active », qui doit jouer un rôle actif dans le traitement des dossiers. Cette obligation a cependant des limites et l’assuré social ne peut se retrancher derrière elle pour s’abstenir de s’informer sur la portée de ses propres droits et obligations. Ainsi, en cas de modification des revenus du ménage (épouse également invalide et autorisée à prester dans le cadre d’un mi-temps médical en l’espèce).

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Responsabilité de l’institution de sécurité sociale
• C. trav. Mons, 12 décembre 2019, R.G. 2016/AM/51 (PDF - 665.7 ko)

  L’évaluation de la réduction de capacité de gain au sens l’article 100 de loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 doit se faire de façon concrète et individualisée par référence à plusieurs critères : la condition (profils intellectuel, scolaire, professionnel, social, culturel) et la formation (l’ensemble des connaissances théoriques et pratiques dans un métier) de l’assuré : le groupe de professions auquel appartient l’activité professionnelle exercée lors de la survenance de l’incapacité de travail ainsi que les diverses professions exercées ou susceptibles d’être exercées eu égard à la formation professionnelle. Il faut tenir compte des réalités objectives du marché du travail contemporain afin de prendre en considération des professions réellement existantes.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Mons, 12 décembre 2019, R.G. 2016/AM/51 (PDF - 665.7 ko)

  L’évaluation de la réduction de capacité de gain au sens l’article 100 de loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 doit se faire de façon concrète et individualisée par référence à plusieurs critères : la condition (profils intellectuel, scolaire, professionnel, social, culturel) et la formation (l’ensemble des connaissances théoriques et pratiques dans un métier) de l’assuré : le groupe de professions auquel appartient l’activité professionnelle exercée lors de la survenance de l’incapacité de travail ainsi que les diverses professions exercées ou susceptibles d’être exercées eu égard à la formation professionnelle. Il faut tenir compte des réalités objectives du marché du travail contemporain afin de prendre en considération des professions réellement existantes.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Bruxelles, 28 novembre 2019, R.G. 2017/AB/918 (PDF - 842.7 ko)

  Il y a trois conditions régissant l’assurabilité en matière d’assurance-indemnités : (i) l’assujettissement à la sécurité sociale, (ii) le respect d’une condition de stage et (iii) une obligation de cotisation. En l’espèce, aucune cotisation n’a été versée pendant une période de congé sans solde. Dès lors, les règles générales en matière d’octroi et de maintien de l’assurabilité, dont l’exigence que ne soit pas constaté un « trou » de plus de trente jours ininterrompus entre la situation ouvrant le droit aux indemnités et la survenance de l’incapacité de travail elle-même, s’appliquent. Par conséquent, l’incapacité de travail (qui a pris cours presque 5 mois après le début du congé sans solde) ne pouvait être couverte.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Assurabilité
• C. trav. Liège (div. Namur), 16 mai 2019, R.G. 2018/AN/154 (PDF - 588.7 ko)

  (Décision commentée)
  Si la nomenclature A.M.I. est d’ordre public et qu’elle doit être interprétée de manière stricte, elle ne peut cependant aboutir à instaurer des discriminations dans le remboursement de soins. Il s’agit en l’espèce de prestations de logopédie pour une enfant adoptée, originaire d’un pays où elle ne parlait pas la langue française. Pour la cour, dans le cas d’un enfant adopté, la scolarité négligée ou défaillante ou l’apprentissage d’une langue autre que la langue maternelle doivent s’apprécier à dater de l’arrivée en Belgique. La scolarité insatisfaisante ou l’apprentissage d’une autre langue ne sont pas imputables aux parents avant cette arrivée.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Liège (div. Liège), 26 avril 2019, R.G. 2017/AL/432 (PDF - 790 ko)

  (Décision commentée)
  Vu le silence du législateur quant au moment où doit s’apprécier la capacité de gain au sens de l’article 100, § 1^er, alinéa 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, cette preuve peut être apportée par l’ensemble des éléments versés au dossier, même si l’intéressée ne peut prouver, pour l’époque concernée, des prestations de travail effectives de plusieurs mois.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Mons, 13 décembre 2018, R.G. 2017/AM/252 (PDF - 352.3 ko)

  Sous réserve de l’article 17, alinéa 2, de la loi du 11 avril 1995, les principes de confiance légitime ou de bonne administration n’autorisent pas un administré à se prévaloir d’une faute éventuelle d’une institution pour échapper à l’application d’une disposition légale, a fortiori lorsque celle-ci est d’ordre public, comme c’est le cas en matière d’assurance maladie-invalidité. Le principe général du droit de légalité et de hiérarchie des normes a primauté sur les principes de bonne administration. Tout au plus, la méconnaissance de ces principes pourrait le cas échéant constituer une faute donnant lieu à réparation. Si le principe de légitime confiance ne permet pas de déroger à une disposition réglementaire d’ordre public, le principe de légalité laisse subsister la possibilité d’une action en dommages et intérêts sur la base de l’article 1382 du Code civil.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Responsabilité de l’institution de sécurité sociale
• C. trav. Bruxelles, 28 juin 2018, R.G. 2017/AB/531 (NL) (PDF - 604.5 ko)

  Absence de qualification et difficultés à s’exprimer dans une des langues nationales constituent sans doute des éléments qui rendent aléatoires une réintégration sur le marché du travail. Pour autant, ces critères demeurent étrangers à la reconnaissance de l’état d’incapacité de travail qui ne peut être refusée sur leur seule base.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Mons, 18 avril 2018, R.G. 2018/AM/57 (PDF - 382.2 ko)

  (Décision commentée)
  Si, au moment où il entame une activité professionnelle, le travailleur a déjà une réduction de sa capacité de gain inférieure à 66%, il ne pourra être reconnu en incapacité que si la cessation de l’activité résulte soit d’une aggravation de cet état de santé, soit de la survenance d’une nouvelle affection ayant des répercussions sur la capacité de gain. Si la capacité de gain était inexistante au regard des critères de l’article 100, une aggravation de l’état de santé n’ouvre en effet pas le droit au bénéfice des indemnités. L’on ne peut perdre une seconde fois une capacité de travail que l’on avait déjà perdue par le passé (avec renvoi à Cass., 3 mars 1986, Pas., I, p. 824).
  Pour déterminer la réduction de la capacité de gain, il faut considérer l’ensemble des lésions et troubles fonctionnels présentés au moment de l’interruption de travail et non seulement les lésions ou troubles fonctionnels nouveaux ou l’aggravation qui est la cause directe de cette interruption (avec renvoi à Cass., 1^er octobre 1990 n° 7.145).

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 1^er mars 2018, R.G. 2017/AB/552 (PDF - 381 ko)

  Le constat que la pathologie invoquée aurait pour origine la présence à domicile d’un enfant autiste particulièrement difficile et pour lequel l’assurée ne trouve aucune place dans une institution spécialisée ne permet pas d’emblée de considérer que le caractère médical de la contestation n’est pas établi de manière pertinente au regard de l’article 100, § 1^er, L.C., celui-ci n’eut-il pas vocation à pallier une situation familiale difficile.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Bruxelles, 21 février 2018, R.G. 2016/AB/786 (PDF - 430.5 ko)

  (Décision commentée)
  L’obligation à charge de l’organisme assureur de poursuivre le recouvrement de l’indu par toutes voies de droit est une obligation de moyen. Celle-ci existe dès que l’organisme assureur a connaissance de l’indu. Elle implique qu’il mette tout en œuvre pour récupérer le montant indu et assure à cette récupération toute la diligence qui peut être raisonnablement exigée de lui. Cette obligation doit cependant être appréciée de manière raisonnable. Il ne peut être exigé qu’il épuise des recours aléatoires ou qu’il engage des frais sans proportion avec l’ampleur de l’indu.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 14 février 2018, R.G. 2016/AB/947 (PDF - 249.1 ko)

  (Décision commentée)
  La nomenclature en matière de soins de santé est d’ordre public. Il convient, dès lors, de donner à la définition des prestations qui y sont visées une interprétation restrictive.
  Ainsi, son article 35bis, § 8, ne peut se faire par référence à la Convention nationale entre établissements hospitaliers et organismes assureurs, dans la mesure où celle-ci donne une interprétation qui ne repose sur aucun élément et irait même contre le texte.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Bruxelles, 1^er février 2018, R.G. 2017/AB/345 (NL) (PDF - 591.5 ko)

  Lorsqu’un assuré social a été indemnisé pendant 6 ans dans le cadre de l’AMI, la charge de la preuve qu’il n’aurait jamais eu en réalité une capacité de gain appartient à l’organisme qui a mis fin à ladite reconnaissance. L’on ne peut en effet exiger de l’assuré social qu’après autant d’années il doive établir qu’il avait été apte sur le marché du travail précédemment. Si des problèmes médicaux ont été constatés, ceci ne signifie pas que l’intéressé n’était pas apte pour le marché du travail.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Mons, 17 janvier 2018, R.G. 2016/AM/281 (PDF - 427 ko)

  (Décision commentée)
  L’effet interruptif n’est pas attaché à toute communication généralement quelconque mais à une sommation, c’est-à-dire à la manifestation de la volonté du créancier d’exercer son droit et d’obtenir le paiement de sa créance. Pour valoir effet interruptif de prescription, l’acte litigieux ne doit par sa formulation laisser planer aucun doute dans l’esprit de celui à qui il s’adresse quant aux droits dont la reconnaissance est revendiquée et quant à l’obligation qui en découle dans le chef du débiteur.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Interruption
• C. trav. Bruxelles, 6 décembre 2017, R.G. 2016/AB/716 (PDF - 279.1 ko)

  L’article 100, § 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 n’exige pas que la capacité initiale de gain soit « celle sur le marché normal de l’emploi qu’aurait une personne apte à 100% ». Il faut cependant que cette capacité initiale ne soit pas inexistante et qu’elle puisse être affectée par une éventuelle aggravation de lésions et de troubles fonctionnels déjà présents. Si le risque de perdre une capacité de gain doit être avéré, il faut garder à l’esprit que l’assurance indemnités est une assurance de solidarité qui exclut que l’on pratique une sélection des risques et des bénéficiaires, comparable à ce qui est pratiqué par les assureurs privés.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Liège (div. Namur), 9 novembre 2017, R.G. 2017/AN/5 (PDF - 298.8 ko)

  (Décision commentée)
  Le fait de ne pas soigner une pathologie est sans intérêt pour l’évaluation de l’état d’incapacité lui-même. Dans la mesure où l’intéressé n’a pas commis de faute intentionnelle (ayant craint les interventions par peur ou manque d’informations), il importe de vérifier si, pendant la période litigieuse, il présentait le taux d’incapacité requis (avec renvoi à Cass., 5 novembre 1990, Chron. D^r. Soc., 1991, p. 81).

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Sans intérêt
• C. trav. Bruxelles, 2 novembre 2017, R.G. 2016/AB/581 (PDF - 314.2 ko)

  Une limitation du marché du travail due à un manque de formation ou à des difficultés linguistiques, si elle constitue un facteur rendant une remise au travail plus malaisée, ne suffit toutefois pas à considérer que l’assuré présente, en raison de l’impact des pathologies dont il souffre, l’incapacité visée par l’article 100 de la loi.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Bruxelles, 14 septembre 2017, R.G. 2016/AB/1.022 (NL) (PDF - 453.8 ko)

  La notion de ‘dispositifs sur mesure’ au sens de l’arrêté royal de 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs doit être interprétée à la lumière de la définition donnée dans la Directive 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux : il s’agit de tout dispositif fabriqué spécifiquement suivant la prescription écrite d’un praticien dûment qualifié, indiquant sous la responsabilité de ce dernier, les caractéristiques de conception spécifique et destiné à n’être utilisé que par un patient déterminé.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Implants / Dispositifs médicaux invasifs
• C. trav. Bruxelles, 29 juin 2017, R.G. 2016/AB/623 (NL) (PDF - 570.8 ko)

  La réception d’un bon de cotisation devrait attirer l’attention de l’OA sur le fait que son assuré n’a pas mis fin à ses activités et l’amener à arrêter immédiatement de lui octroyer quelque prestation que ce soit. À néanmoins poursuivre les paiements, il est à l’origine d’un indu dont il ne peut obtenir l‘inscription au titre de frais administratifs.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Responsabilité de l’institution de sécurité sociale
• C. trav. Bruxelles, 8 juin 2017, R.G. 2016/AB/699 (NL) (PDF - 645.1 ko)

  La reconnaissance d’une incapacité de travail de plus de 66% dans le régime des prestations aux personnes handicapées ne lie pas la mutualité non plus que l’INAMI.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > AMI / Personnes handicapées
• C. trav. Bruxelles, 8 juin 2017, R.G. 2016/AB/699 (NL) (PDF - 645.1 ko)

  Si l’assuré social qui demande le bénéfice des indemnités de l’assurance AMI est tenu de collaborer afin de récupérer sa capacité de gain et de ne plus être à charge de la collectivité, la législation ne contient aucune règle qui permettrait de refuser la reconnaissance de l’incapacité au seul motif que l’intéressé est en partie responsable de celle-ci, que ce soit pour ce qui est de sa cause ou pour sa prolongation. Ainsi, s’il n’a pas pris les initiatives qu’il convient pour régler un problème d’obésité, qui entrave sa réintégration sur le marché du travail, cette situation ne peut être à la base d’une notification de fin d’incapacité de travail.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Sans intérêt
• C. trav. Bruxelles, 4 mai 2017, R.G. 2013/AB/175 (PDF - 724.5 ko)

  Il suit de la nature pénale des sanctions administratives que, même si le fait d’avoir repris une activité sans informer la mutualité constitue un manquement sanctionné par l’article 2, 4° (reprise d’une activité sans autorisation préalable) et 6° (absence d’information de la mutualité, tout en continuant à percevoir des indemnités) de l’A.R. du 10 janvier 1969, il y a lieu de n’appliquer qu’une seule sanction, la plus forte.

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Nature
• C. trav. Mons, 26 avril 2017, R.G. 2016/AM/63 (PDF - 448.8 ko)

  (Décision commentée)
  L’article 100 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 ne prévoit pas d’obligation, préalablement à la décision de fin d’incapacité, de procéder à un examen médical du titulaire.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Examen médical
• C. trav. Bruxelles, 15 mars 2017, R.G. 2011/AB/561 (PDF - 247.5 ko)

  Le taux de 66% qui doit être atteint et dépassé étant élevé, l’incapacité prend en conséquence fin dès qu’un nombre relativement ciblé de professions est accessible, le soient-elles à temps partiel.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Pathologies spécifiques > Fibromyalgie
• C. trav. Bruxelles, 23 février 2017, R.G. 2015/AB/580 (PDF - 332.1 ko)

  (Décision commentée)
  Il appartient au médecin conseil de l’OA de vérifier si le droit aux indemnités en AMI peut être cumulé avec une rente en AT. C’est, du reste, à cette fin que l’assureur AT doit, avant tout paiement, l’avertir de son intention d’indemniser le bénéficiaire et qu’il lui transmet, s’il n’est pas partie à la cause, copie des accords ou des décisions de justice intervenus. C’est à cette même fin qu’existe la feuille de renseignements que l’assuré doit remplir avant d’être indemnisé. Si un paiement effectué par l’OA sans ces vérifications préalables est indu, il fait toutefois suite à une erreur commise par lui, ce qui l’empêche de revoir l’indemnisation avec effet rétroactif.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Liège (div. Liège), 13 février 2017, R.G. 2014/AL/659 (PDF - 448.5 ko)

  (Décision commentée)
  Le travailleur ne peut prétendre aux indemnités AMI pour la période pour laquelle il a droit à une rémunération ou à une indemnité compensatoire de préavis (article 103, § 1^er, de la loi coordonnée). Il peut cependant en bénéficier dès lors qu’il y a droit ou, en attendant de les recevoir, à la condition d’informer son organisme assureur. Cette information est double : il s’agit de donner tout élément de nature à établir le droit en cause ainsi que d’informer de toute action engagée ou de toute autre procédure en vue d’obtenir l’avantage en question. L’exception vise la personne qui a averti son organisme assureur qu’elle fait le nécessaire pour faire valoir son droit. Il y a une obligation de déclaration préalable. A défaut de respecter celle-ci, les indemnités sont versées indûment. A la question de la nature du paiement (indu ou non), s’ajoute celle du délai de récupération et même en cas de bonne foi le paiement reste indu dès lors qu’une condition d’octroi n’est pas présente.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Indemnité compensatoire de préavis
• C. trav. Bruxelles, 18 janvier 2017, R.G. 2014/AB/179 (PDF - 711.2 ko)

  Même si ces personnes peuvent compter comme autre personnel de soin ou de réactivation, les prestations effectuées par une personne qui ne dispose pas du visa prévu par l’article 21sexies de l’arrêté royal n° 78 ne peuvent être prises en compte pour la vérification de l’occupation de praticiens de l’art infirmier.
  La circonstance que l’absence de visa ne donne pas lieu à sanction envers l’employeur ne le décharge pas, s’il veut que ces prestations puissent être comptabilisées au titre de personnel infirmier, de vérifier que le personnel qu’il engage se trouve dans les conditions légales d’exercice de cette profession.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• C. trav. Bruxelles, 1^er décembre 2016, R.G. 2013/AB/482 (NL) (PDF - 587.6 ko)

  À partir du moment où il est fait état, dans la nomenclature, de « blessures à soigner », sans autre description ni précision quant à la portée des termes, il revient au médecin prescripteur et au prestataire de soins d’apprécier si une lésion à laquelle aucun numéro spécifique n’a été attribué entre, on non, dans cette catégorie.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Bruxelles, 1^er décembre 2016, R.G. 2015/AB/1.099 (PDF - 250.6 ko)

  Si la réduction d’autonomie telle qu’envisagée par la législation relative aux allocations aux personnes handicapées et la réduction de capacité de gain sont des notions distinctes, il n’en reste pas moins qu’une réduction d’autonomie importante permet de considérer une réduction de la capacité de gain à plus de 66% comme plus que probable.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, le 16 novembre 2016, R.G. 2011/AB/806 (PDF - 354.8 ko)

  (Décision commentée)
  En cas d’occupation à raison de deux mi-temps (l’employeur ayant en l’espèce mis fin précédemment à l’un deux et procédant au licenciement du travailleur dans le cadre du second), si celui-ci est en incapacité de travail et à charge de la mutuelle, il conserve pendant la période couverte par l’indemnité compensatoire de préavis le droit à la moitié de ses indemnités d’incapacité de travail sur la base du contrat mi-temps ayant pris fin précédemment (décision rendue après l’arrêt de la Cour constitutionnelle du 25 septembre 2014, n° 141/2014, selon lequel il n’est pas justifié que le paiement des indemnités pour incapacité de travail octroyées au travailleur qui percevait deux ou plusieurs rémunérations à temps partiel soit suspendu pour sa totalité lorsque le travailleur bénéficie d’une indemnité compensatoire de préavis pour l’un de ses contrats, calculée en conséquence sur la base d’une partie seulement de sa rémunération totale).

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Indemnité compensatoire de préavis
• C. trav. Bruxelles, 10 novembre 2016, R.G. 2013/AB/1.153 (PDF - 260 ko)

  L’article 174 L.C. n’impose pas que la lettre interruptive de prescription soit signée par une personne disposant d’une compétence ou d’un pouvoir particulier ; Il faut, mais il suffit, que le courrier émane de l’organisme assureur, de sa fédération ou de son union nationale.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Interruption
• C. trav. Bruxelles, 5 octobre 2016, R.G. 2012/AB/1.183 (PDF - 370.5 ko)

  Le texte de l’article 164, alinéa 10, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 a une portée limitée : il ne fait pas obstacle à la régularisation pour l’avenir, mais seulement à celle pour des périodes échues. Le fait que le législateur ait entendu établir une sanction a, par ailleurs, une incidence sur l’application dans le temps de la modification apportée par la loi du 22 décembre 2008. Vu le principe de non-rétroactivité, il faut considérer que la nouvelle sanction ne peut s’appliquer aux fraudes commises avant son entrée en vigueur.

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Non-rétroactivité
• C. trav. Liège (div. Liège), 13 juin 2016, R.G. 2015/AL/586 (PDF - 485.3 ko)

  L’article 164 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 dispose que, en cas de manœuvres frauduleuses ayant servi à obtenir une affiliation ou une inscription en une qualité erronée, la valeur des prestations est toujours à récupérer, que l’affiliation ou l’inscription puisse ou non être régularisée par la prise en considération d’une autre qualité valable. L’article 174 de la même loi porte le délai de prescription à 5 ans au lieu de 2.

  Dès lors que le comportement frauduleux est établi, mais uniquement à l’encontre de l’ONEm, et ce dans le cadre d’une procédure pénale, la fraude, qui fait perdre la qualité de chômeur, peut également entraîner la perte de l’affiliation. Il en découle que les conditions d’application de l’article 164 trouveront à s’appliquer.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Affiliation frauduleuse
• C. trav. Bruxelles, 26 mai 2016, R.G. 2014/AB/874 (PDF - 389.3 ko)

  (Décision commentée)
  En cas de reprise du travail non autorisée, à défaut pour la mutuelle de produire une décision de son médecin-conseil concluant à la fin de l’incapacité à l’issue de l’examen médical organisé, le droit à la poursuite des indemnités reste acquis. La procédure introduite par la loi du 28 avril 2010 prévoit en effet que n’est plus vérifiée l’incapacité pendant la période de travail non autorisée, vu les difficultés de porter une telle appréciation pour une période passée. L’évaluation doit se faire à la date de l’examen médical.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 3 mars 2016, R.G. 2015/AB/295 (NL) (PDF - 472.8 ko)

  Le mesurage d’une incapacité à la seule aune des barèmes belge (BOBI) ou européen (AIPP) ne répond pas au prescrit de l’article 100 L.C.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Modes
• C. trav. Gand (div. Bruges), 26 février 2016, R.G. 2014/AR/221 (PDF - 514.8 ko)

  (Décision commentée)
  Lorsque l’article 25bis de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 fixe parmi les conditions exigées à l’intervention du Fonds qu’il n’y ait pas de traitement alternatif dans le cadre de l’AMI obligatoire, ceci vise la nomenclature. Ceci est confirmé par l’article 25, alinéa 3, selon lequel le Fonds accorde uniquement des interventions dans le coût de prestations de santé pour lesquelles, dans le cas concret, aucune intervention n’est prévue en vertu des dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou en vertu des dispositions légales d’un régime d’assurance obligatoire étranger. La formulation actuelle de l’article 25 est issue de la loi du 27 avril 2005 et celle-ci n’a pas entendu, sur ce point, modifier le système antérieur.
  En l’espèce, le médicament alternatif existait mais n’était à l’époque pas repris dans la nomenclature. Il est donc satisfait aux conditions de l’article 25bis.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Mons, 11 février 2016, R.G. 2015/AM/78 (PDF - 368.2 ko)

  Une indemnité d’invalidité n’est due par la mutuelle dans le cadre de l’assurance indemnités que si le travailleur est atteint d’une incapacité de plus de 66 %. Pour être couvert par l’assurance indemnités, il faut donc présenter une incapacité qui se situe entre 66 et 100 %. L’indemnité d’incapacité de travail due en vertu de l’assurance indemnités ne peut donc être cumulée avec l’indemnisation d’un accident du travail que pour autant que les préjudices qu’elles couvrent soient entièrement distincts. Si l’incapacité résultant de l’accident du travail est déjà au moins égale à 35 %, l’incapacité qui découle d’autres causes que l’accident du travail ne peut plus, à elle seule, atteindre 66 %.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Mons, 21 janvier 2016, R.G. 2015/AM/155 (PDF - 293 ko)

  (Décision commentée)
  Pour déterminer l’existence d’une capacité de gain, il faut vérifier si la carrière professionnelle de l’intéressé est susceptible de révéler l’existence d’une capacité suffisante. Il faut vérifier si celle-ci a existé entre le moment de l’entrée sur le marché de l’emploi et la date de fin d’intervention de l’organisme assureur, ou si, par contre, il y avait un handicap congénital préexistant qui aurait fait obstacle à l’acquisition de cette capacité de gain.
  S’il s’agit d’une personne présentant un handicap ou une affection congénitale (ou encore certaines prédispositions) et que cette personne a exercé effectivement un emploi et s’est ainsi insérée sur le marché du travail, elle a eu, au moment de son entrée sur celui-ci, une véritable capacité de gain qui a notamment donné lieu à la perception de cotisations de sécurité sociale. Dès lors que cette insertion existe, il faut tenir compte de toutes les incidences qui en découlent, étant notamment la reconnaissance implicite d’une capacité effective à exécuter un travail dans le circuit économique.
  Existe également une obligation corrélative, en cas d’incapacité, qui est d’examiner la situation médicale dans sa globalité, en ce compris en tenant compte de l’« état antérieur ».

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 20 janvier 2016, R.G. 2009/AB/52.687 (PDF - 231.5 ko)

  Confronté à un premier manquement dans la tenue du registre des prestations, le médecin-inspecteur du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI dispose, lorsque le dispensateur de soins est de bonne foi, d’une alternative consistant soit à donner un simple avertissement, soit à dresser procès-verbal d’infraction et à transmettre celui-ci au fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif, lequel a la possibilité de réduire le montant de l’amende de moitié et d’appliquer un sursis total ou partiel à l’exécution de celle-ci. S’il implique effectivement que le dispensateur de soins ne bénéficiera pas d’un simple avertissement, l’établissement du procès-verbal apparaît, eu égard à cette possibilité, comme étant un acte dénué d’effet juridique immédiat et ne doit dès lors pas être motivé.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Motivation
• C. trav. Bruxelles, 20 janvier 2016, R.G. 2014/AB/281 (PDF - 173.8 ko)

  Il ne résulte d’aucune disposition légale que le fait de percevoir un pécule de vacances au cours d’une période d’incapacité de travail constitue une reprise de travail impliquant que, au terme de la période couverte par le pécule, un certificat médical doive être envoyé au médecin-conseil afin qu’il se prononce sur la prise de cours d’une nouvelle incapacité.
  De même le fait que l’employeur ait estimé devoir verser un salaire garanti pour la période de 14 jours suivant celle couverte par le pécule de vacances a, vis-à-vis de l’organisme assureur, pour seule conséquence que, par application de l’article 223 de la loi coordonnée, les indemnités ne peuvent être cumulées avec ce paiement. Il n’en résulte, par contre, pas qu’il y a eu interruption de l’incapacité de travail et qu’une nouvelle reconnaissance de l’incapacité était légalement requise.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 14 janvier 2016, R.G. 2014/AB/494 et 2014/AB/496 (PDF - 426.3 ko)

  (Décision commentée)
  L’article 29, § 3, de la loi du 6 août 1990 et la disposition qui l’exécute dans l’arrêté royal du 13 novembre 2002 règlent l’affectation des fonds ne relevant pas du régime de l’assurance obligatoire et, subsidiairement, autorisent certains placements. Des dérogations et conditions sont prévues à l’article 3 de l’arrêté royal, étant de ne pas mettre en péril l’équilibre financier du centre administratif et d’informer l’Office de ces affectations par lettre recommandée dans les 30 jours civils de la fin du trimestre au cours duquel elles sont réalisées (article 3, § 2, 2°).
  L’interprétation à donner à ce texte n’est pas univoque, puisqu’il vise uniquement l’information des affectations dans un délai de 30 jours civils à dater de la fin du trimestre au cours duquel elles sont intervenues. Le contenu de l’information, non plus que l’obligation de délivrer celle-ci individuellement, ne figurent pas dans le texte. Par contre, la référence au « trimestre en cours » permet de penser qu’il peut s’agir d’une affectation globale à l’échéance.

  Maladie / Invalidité > Organismes assureurs > Obligations
• C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2013/AB/129 (PDF - 243.1 ko)

  Lorsque la reconnaissance de l’incapacité a été interrompue pendant plus de 3 mois, c’est au médecin-conseil de la mutuelle et non à l’I.N.A.M.I. qu’il incombe de se prononcer sur une nouvelle demande. Il s’agit de la compétence exclusive de celui-ci (renvoi à Cass., 16 décembre 2013, n° S.12.0032.F et Cass., 16 juin 2014, n° S.13.0072.F, J.T.T., 2014, p. 377).

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Interruption de l’incapacité de plus de 3 mois
• C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2014/AB/396 (PDF - 328.2 ko)

  (Décision commentée)
  Eu égard à ses conséquences, se pose la question de savoir si une décision de désassujettissement peut être prise sans audition préalable, puisque celle-ci s’impose en cas de mesures graves liées au comportement et s’étend à toute mesure susceptible de léser gravement une personne, qu’elle soit prise ou non en relation avec celui-ci. Dès lors cependant que l’organisme assureur établit lui-même l’absence d’activité et qu’il ne se fonde pas sur la décision de l’O.N.S.S. (puisant dans le dossier les éléments utiles à sa position), il n’y a pas lieu de statuer sur l’existence éventuelle d’une telle illégalité.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Désassujettissement O.N.S.S.
• C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2011/AB/963 (PDF - 906.2 ko)

  (Décision commentée)
  Le système des « montants de référence » visés à l’article 56ter de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 organise un contrôle a posteriori de certaines dépenses médicales à charge du système des soins de santé, les dépenses étant comparées à une moyenne nationale (référence à des montants annuels moyens (médians) admis). Cette mesure vise à la responsabilisation des hôpitaux quant au coût de certains actes médicaux pris en charge dans le secteur AMI et tendant à éviter une surconsommation d’actes médicaux. Il s’agit d’une pénalisation financière et a posteriori des hôpitaux ayant des pratiques jugées anormalement coûteuses par rapport à un standard.

  Malgré deux interventions précédentes, la Cour constitutionnelle doit être réinterrogée sur la constitutionnalité de cet article 56ter (tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008), examen devant en outre être effectué eu égard à l’article 1^er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des Droits de l’Homme, ainsi qu’aux principes du droit que sont le principe de sécurité juridique et celui de non-rétroactivité de la loi.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. trav. Bruxelles, 17 décembre 2015, R.G. 2014/AB/12 (PDF - 339.9 ko)

  L’article 164 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, qui vise l’interdiction de régularisation de l’affiliation en une autre qualité en cas de fraude, ne concerne pas l’intervention dans les soins de santé prodigués à des enfants mineurs, dans la mesure où ils pouvaient bénéficier de celle-ci du fait de l’affiliation de leur père en qualité de titulaire, à défaut de pouvoir en bénéficier du chef de l’affiliation de leur mère (affiliation frauduleuse). Il y a lieu en effet de distinguer la renonciation à la récupération de l’indu et la régularisation sur la base d’une autre qualité, qui, si elle est possible, implique qu’il n’y a pas d’indu.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Affiliation frauduleuse
• C. trav. Mons, 10 décembre 2015, R.G. 2014/AM/67 et 2014/AM/83 (PDF - 572.7 ko)

  (Décision commentée)
  L’article 100, § 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 exige la cessation de toute activité : professionnelle, principale ou accessoire, ou activité non professionnelle, en ce compris si le titulaire ne perçoit pas de rémunération ou de revenus en espèces, mais fait l’économie de dépenses, augmentant ainsi indirectement son patrimoine.
  Sur le plan de la preuve, l’organisme assureur qui veut récupérer l’indu doit prouver l’activité non autorisée et si l’I.N.A.M.I. veut prendre des sanctions administratives il doit établir celle-ci.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Liège (div. Liège), 8 décembre 2015, R.G. 2014/AL/645 (PDF - 304.4 ko)

  (Décision commentée)
  Le Règlement CE n° 987/2009 du 16 septembre 2009 prévoit que l’intéressé qui souhaite obtenir des soins à l’étranger doit être muni d’un document, étant qu’il doit se faire délivrer une autorisation émanant de l’institution de l’Etat compétent. La règle est dès lors que l’autorisation préalable doit être demandée. Cette règle est traduite dans l’article 294, § 1^er, 14°, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 exécutant la loi coordonnée le 14 juillet 1994, qui dispose que l’autorisation du médecin-conseil est requise en cas de soins programmés dans la mesure où ceux-ci requièrent une hospitalisation d’une nuit au minimum (d’autres hypothèses étant reprises). L’autorisation ne peut, selon le texte, être refusée si le traitement ne peut être dispensé dans un délai médicalement acceptable en cas de demande, eu égard à l’état de santé du bénéficiaire, de ses antécédents ou encore de l’évolution probable de sa maladie.

  En cas de force majeure, l’autorisation préalable n’est pas requise. Un patient ne peut être privé d’un droit, à savoir un remboursement, s’il n’a pu remplir ses obligations dans une telle situation (la cour renvoyant aux instructions de l’INAMI).

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• C. trav. Bruxelles, 26 novembre 2015, R.G. 2014/AB/341 (PDF - 195.1 ko)

  La preuve d’un ménage de fait avec un partenaire de vie résulte de l’inscription au Registre national, à moins qu’il soit établi que la situation à prendre en considération ne correspond pas ou plus avec les mentions que contient celui-ci.
  S’il apparaît que le titulaire vit avec un partenaire contrairement auxdites mentions selon lesquelles il ne cohabiterait qu’avec des enfants à charge, il y a donc lieu d’en tenir compte pour revoir la qualification de « famille monoparentale » y reprise et, partant, l’attribution de l’intervention majorée.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Cohabitant
• C. trav. Bruxelles, 19 novembre 2015, A.R. 2012/AB/625 (NL) (PDF - 297.7 ko)

  Le Conseil médical de l’invalidité est sans compétence pour constater l’état d’incapacité de travail pendant une période au cours de laquelle l’assuré ne peut prétendre à une indemnité d’invalidité parce qu’il a cessé d’être en état d’invalidité pendant plus de trois mois.
  La juridiction saisie qui estime qu’il n’y avait pas incapacité à la date de la décision litigieuse mais que celle-ci est survenue ultérieurement, plus particulièrement plus de trois mois après la décision mettant fin à la reconnaissance de l’invalidité, ne peut se prononcer sur l’état d’incapacité.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Saisine
• C. trav. Bruxelles, 19 novembre 2015, R.G. 2015/AB/25 (NL) (PDF - 321.7 ko)

  Les décisions de l’I.N.A.M.I. doivent être formellement motivées, cette obligation découlant tant de la Charte de l’assuré social que de la loi du 29 juillet 1991. Il résulte de l’article 100 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 que le Conseil médical de l’invalidité a une compétence liée et non discrétionnaire lorsqu’il prend une décision quant à la fin de l’état d’invalidité. Dans l’hypothèse d’une telle compétence liée, l’administration doit indiquer les circonstances de fait ainsi que les dispositions légales sur la base desquelles la décision a été prise.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Motivation
• C. trav. Bruxelles, 5 novembre 2015, R.G. 2015/AB/287 et 2015/AB/303 (PDF - 396.4 ko)

  Les conditions mises initialement à l’intervention du Fonds spécial de solidarité portaient sur le caractère exceptionnel des prestations, leur caractère onéreux et le fait qu’elles visaient une affection rare portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire. Il a ensuite été tenu compte d’autres besoins et la notion de “cas dignes d’intérêt” a été introduite. Elle n’était pas définie par la loi au départ (étant cependant précisée par l’article 24 de la loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé, modifiant l’article 25sexies de la loi coordonnée). Avant cette précision législative, les éléments suivants peuvent être pris en compte pour le refus de frais de déplacement en vue de se rendre dans une clinique à l’étranger : le fait que les soins y prodigués ne constituent pas un traitement de la maladie rare en cause, qu’ils n’ont pas été prodigués par un spécialiste de celle-ci et que la demande n’a été introduite qu’au retour.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 4 novembre 2015, R.G. 2014/AB/122 et 2014/AB/139 (PDF - 685.2 ko)

  Par manœuvres frauduleuses, il faut entendre l’agissement volontairement illicite dont le bénéficiaire de prestations sociales use pour en obtenir indûment l’octroi de sorte que la création de l’indu dans ce cas a pour cause la volonté malicieuse d’y déboucher. Les manœuvres frauduleuses s’apparentent ainsi au dol.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 2 septembre 2015, R.G. 2013/AB/1.140 (PDF - 194.1 ko)

  La cause de suspension visée à l’article 326, § 3, c), de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 n’est d’application que lorsqu’un paiement a été fait indûment du vivant de l’assuré social et que la récupération est poursuivie à charge des héritiers. Elle ne s’applique pas lorsque le paiement a été fait après le décès et que l’indu n’est pas une dette de la succession.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Décès de l’assuré social
• C. trav. Bruxelles, 25 juin 2015, R.G. 2013/AB/946 (PDF - 275.4 ko)

  Des prestations, même payées en violation des dispositions légales, ne peuvent faire l’objet d’une récupération si le paiement « indu » trouve son origine dans une erreur commise par l’organisme assureur. Un paiement effectué en violation d’une disposition légale, mais qui ne peut faire l’objet d’une récupération, ne peut être considéré comme un « paiement indu » au sens de l’article 169 de l’arrêté royal du 25 novembre 1991. Au sens de cette disposition, le paiement indu suppose un paiement qui peut faire l’objet d’une récupération (avec renvoi à Cass., 22 décembre 2008, n° S.08.0059.F) : pour la Cour, un paiement « indu » de l’organisme assureur, qui ne peut être récupéré à charge du bénéficiaire en vertu de l’article 17 de la Charte de l’assuré social, ne peut être considéré comme un paiement indu dans les relations entre les organismes assureurs et l’I.N.A.M.I. L’obligation de l’organisme assureur d’inscrire ses décaissements en frais d’administration ne s’applique dès lors pas au paiement, qui, en vertu de l’article 17, alinéa 2, de la Charte, ne constitue pas un indu récupérable auprès du bénéficiaire des prestations.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 25 juin 2015, R.G. 2012/AB/1.120 (PDF - 262.8 ko)

  La reconnaissance d’une incapacité n’est pas forcément la suite d’un début de lésion, mais peut également résulter d’une aggravation d’une situation qui, antérieurement, n’avait pas pour conséquence de réduire la capacité de gain à moins d’un tiers. L’incapacité de travail doit, dans cette hypothèse, être évaluée par rapport à la totalité de la situation médicale du bénéficiaire et pas seulement par rapport à l’aggravation de sa situation.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 24 juin 2015, R.G. 2014/AB/389 (PDF - 395.5 ko)

  (Décision commentée)
  Les indemnités dues en vertu de l’assurance indemnités ne pouvant, comme l’a enseigné la Cour de cassation dans un arrêt du 18 mai 1992 être cumulées avec l’indemnisation d’un accident du travail que pour autant que les préjudices qu’elles couvrent soient entièrement distincts, force est de considérer que le cumul n’est jamais possible lorsque l’incapacité découlant de l’accident du travail est au moins égale à 35%.
  Dans ce cas, il y a lieu de considérer que le dommage susceptible d’être réparé par l’assurance indemnités, et qui doit être de plus de 66%, comprend nécessairement une partie qui est en lien avec l’accident du travail, l’incapacité découlant d’autres causes que l’accident du travail ne pouvant plus, à elle seule, atteindre les 66% requis en AMI.
  Lorsque l’incapacité retenue en accidents du travail n’atteint pas 35%, il importe néanmoins de connaître, au vu de la reconnaissance de 66% en AMI, les causes médicales des incapacités de travail retenues de part et d’autre pour vérifier et apprécier si les incapacités de travail ou leurs causes médicales constituent des dommages indépendants et non superposables.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Bruxelles, 4 juin 2015, R.G., 2014/AB/374 (PDF - 242.4 ko)

  (Décision commentée)
  En cas de cumul possible entre des indemnités AMI avec un pécule de vacances ou une indemnité compensatoire de préavis, il faut être attentif au point de départ du délai de prescription en vue de la récupération de l’indu. Si l’assuré social a effectivement bénéficié d’un pécule, cette hypothèse est distincte de celle où il reste dans l’attente du paiement des sommes dues à la rupture. Dans le premier cas, il faut appliquer l’article 228 de l’A.R. d’exécution et la prescription (de deux ans) commence à courir dès la survenance de la situation de cumul (les prestations ayant un caractère indu dès celui-ci), tandis que dans la seconde il faut prendre en compte le moment où l’indemnité de rupture est perçue.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• C. trav. Bruxelles, 3 juin 2015, R.G. 2013/AB/735 (PDF - 494 ko)

  (Décision commentée)
  L’intervention du Fonds spécial de solidarité a un caractère subsidiaire. Dès lors qu’est demandée la prise en charge de l’intervention du patient dans le coût de prestations spécifiques fournies en hôpital (celles-ci ne devant en l’espèce être reprises dans la nomenclature qu’ultérieurement), il faut examiner en premier lieu, eu égard au Budget des Moyens financiers des Hôpitaux (B.M.F), si ces frais ne sont pas susceptibles d’être inclus dans le budget alloué aux établissements hospitaliers. Est rappelé le caractère limitatif des frais exclus du B.M.F.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 21 mai 2015, R.G. 2014/AB/1.097 (NL) (PDF - 287.8 ko)

  Le caractère d’ordre public de la nomenclature des prestations de santé la rend de stricte interprétation. Il ne revient dès lors pas au juge de l’appliquer en équité ou en opportunité.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Bruxelles, 22 avril 2015, R.G. 2005/AB/46.824 (PDF - 565.5 ko)

  (Décision commentée)
  Collaboration avec des agents indépendants – conditions de l’article 43ter de la loi du 6 août 1990

  Maladie / Invalidité > Organismes assureurs > Obligations
• C. trav. Bruxelles, 7 avril 2015, R.G. 2014/AB/482 (NL) (PDF - 276.4 ko)

  Aucune disposition des lois coordonnées ne prévoit que les décisions prises en commissions régionales doivent être immédiatement communiquées à leurs destinataires avec accusé de réception. Une décision de fin d’incapacité peut donc parfaitement être notifiée par recommandé, auquel cas sa prise de cours se situe le jour suivant celui de sa délivrance.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Prise de cours
• C. trav. Bruxelles, 18 mars 2015, R.G. 2013/AB/773 (PDF - 339 ko)

  (Décision commentée)
  Décès de l’assuré social et indu de mutuelle : conditions de la dispense d’inscription

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 7 janvier 2015, R.G. 2013/AB/400 (PDF - 255.3 ko)

  (Décision commentée)
  Technicienne de surface ayant presté à mi-temps pendant sept mois et demi – capacité de travail initiale reconnue – incapacité de plus des deux tiers reconnue

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 17 décembre 2014, R.G. 2008/AB/51.542 (PDF - 257.3 ko)

  On ne peut considérer que, en continuant à payer des indemnités au taux « famille à charge » alors qu’elles auraient dû l’être au taux isolé, la mutuelle, qui ignorait le changement intervenu dans la situation de son affiliée, a laissé se créer une « attente légitime » qu’elle serait par la suite, contrainte d’honorer en ne réclamant pas la récupération de l’indu

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Responsabilité de l’institution de sécurité sociale
• C. trav. Bruxelles, 10 décembre 2014, R.G. 2012/AB/1.259 (PDF - 494.9 ko)

  (Décision commentée)
  Notion de manœuvres frauduleuses – pluralité d’infractions et de sanctions distinctes

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 19 novembre 2014, R.G. 2013/AB/175 (PDF - 648.2 ko)

  Par manœuvre frauduleuse, on entend l’agissement volontairement illicite dont le bénéficiaire use pour obtenir indûment l’octroi de prestations sociales - elle peut découler d’une abstention ou d’une attitude passive dans la mesure où elle est réalisée malicieusement - son existence ne peut toutefois se déduire ni de la considération que l’assuré pouvait se renseigner quant à l’étendue de ses obligations à l’égard de son organisme assureur, ni de la constatation qu’il ne lui a pas déclaré la poursuite d’une activité - son absence peut, en revanche, résulter de ce que c’est en toute transparence qu’un travail déclaré, à défaut d’être autorisé, a été repris

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 6 novembre 2014, R.G. 2013/AB/54 (PDF - 253.1 ko)

  Reconnaissance comme personne handicapée - n’implique pas nécessairement une incapacité de travail au sens de la loi coordonnée le 14 juillet 1994

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > AMI / Personnes handicapées
• C. trav. Bruxelles, 5 novembre 2014, R.G. 2013/AB/22 (PDF - 230.3 ko)

  Utilisation de faux documents – caractère fictif des prestations

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 23 octobre 2014, R.G. 2013/AB/49 et 2013/AB/60 (PDF - 182.2 ko)

  (Décision commentée)
  Paiement d’une pension alimentaire – conditions pour se voir reconnaître la qualité de titulaire ayant personne à charge

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Charge de famille
• C. trav. Bruxelles, 1^er octobre 2014, R.G. 2012/AB/1.213 (PDF - 173 ko)

  (Décision commentée)
  Récupération en cas de paiement d’une indemnité compensatoire de préavis

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• C. trav. Bruxelles, 1^er octobre 2014, R.G. 2012/AB/1.244 (PDF - 155.8 ko)

  Obligation dans le chef de l’organisme assureur de démontrer que le dommage est susceptible d’être réparé en vertu du droit commun ou d’une autre législation

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Subrogation
• C. trav. Mons, 11 septembre 2014, R.G. 2013/AM/289 (RTF - 450.6 ko)

  (Décision commentée)
  Effets d’une convention transactionnelle portant sur l’ensemble du dommage (présent et futur, connu et inconnu, conséquences directes ou indirectes)

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident de droit commun
• C. trav. Mons, 11 septembre 2014, R.G. 2013/AM/458 (RTF - 412.9 ko)

  (Décision commentée)
  Travail effectué en atelier protégé

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 1^er septembre 2014, R.G. 2012/AB/733 (PDF - 247.5 ko)

  Détermination des revenus à prendre en compte pour la reconnaissance du statut OMNIO - distinction selon que le bénéficiaire potentiel est salarié ou indépendant

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Soins de santé > Statut OMNIO/BIM
• C. trav. Bruxelles, 13 août 2014, R.G. 2013/AB/482 (NL) (PDF - 134.9 ko)

  Si, en vertu de l’article 25, 3^e alinéa des lois coordonnées, le Fonds spécial de solidarité accorde uniquement une intervention lorsque les bénéficiaires ont fait valoir leurs droits en vertu de la législation belge, étrangère, supranationale ou d’un contrat conclu à titre individuel ou collectif, ceci n’implique pas que l’intervention pourrait être refusée de la circonstance que l’assuré social n’a pas opposé l’exception de prescription au dispensateur lors de la demande par ce dernier du paiement de ses prestations.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 13 août 2014, R.G. 2013/AB/482 (NL) (PDF - 134.9 ko)

  Le délai pour demander le remboursement de l’intervention AMI dont une infirmière avait bénéficié au départ mais qui fut restitué suite à une décision du contrôle médical de l’INAMI (au motif de prestations indûment prises en charge) est, dans l’hypothèse d’annulation de cette décision (par le Conseil d’Etat en l’espèce), régi par l’article 2262bis du code civil.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Infirmiers
• C. trav. Bruxelles, 25 juillet 2014, R.G. 51.694 (PDF - 276.5 ko)

  (Décision commentée)
  Règlement n° 1408/71 – modification des prestations sociales – conditions de nouveau calcul – cumul non autorisé – absence de fraude

  Maladie / Invalidité > Récupération > Droit de l’Union
• C. trav. Bruxelles, 25 juillet 2014, R.G. 2012/AB/890 (PDF - 270.7 ko)

  Contrôle incident de légalité (159 Const.) d’une décision dont le délai de recours est échu – absence de consistance de la notion de « autorité de chose décidée »

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Autorité de chose décidée
• C. trav. Bruxelles, 9 juillet 2014, R.G. 2012/AB/1.208 (PDF - 393 ko)

  (Décision commentée)
  Expertise – mission de l’expert

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 9 juillet 2014, R.G. 2003/AB/43.914 (PDF - 826.5 ko)

  Illégalité de l’arrêté royal du 15 août 1987- (fin)

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. trav. Mons, 26 juin 2014, R.G. 2013/AM/285 (RTF - 451.6 ko)

  (Décision commentée)
  Preuve de la cohabitation – valeur probante d’un procès-verbal de constat

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Cohabitant
• C. trav. Bruxelles, 18 juin 2014, R.G. 2012/AB/1.184 (PDF - 377.1 ko)

  Définition : agissement volontaire illicite dont le bénéficiaire use pour obtenir indûment un octroi – volonté malicieuse

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 28 mai 2014, R.G. 2012/AB/723 (PDF - 285.5 ko)

  (Décision commentée)
  Point de départ du délai – usage de faux documents – dernier paiement litigieux

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 22 mai 2014, R.G. 2013/AB/483 (PDF - 544.7 ko)

  (Décision commentée)
  Notion de cas digne d’intérêt en cas de prestations dispensées à l’étranger

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 23 avril 2014, R.G. 2012/AB/1.204 (PDF - 316.9 ko)

  Accident de la circulation - obligations de prendre en compte l’ensemble des séquelles pour la reconnaissance de l’incapacité - question de cumul à envisager au stade de l’indemnisation

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident de droit commun
• C. trav. Bruxelles, 23 avril 2014, R.G. 2012/AB/1.204 (PDF - 313.6 ko)

  Evaluation : séquelles d’un accident de roulage

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > AMI / Droit commun
• C. trav. Bruxelles, 9 avril 2014, R.G. 2011/AB/561 (PDF - 301.2 ko)

  (Décision commentée)
  Fibromyalgie : difficultés d’identification des répercussions fonctionnelles en AMI

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Pathologies spécifiques > Fibromyalgie
• C. trav. Bruxelles, 27 mars 2014, R.G., 2012/AB/282 (PDF - 369.1 ko)

  (Décision commentée)
  Décision du médecin-conseil soumise à la loi du 29 juillet 1991

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Motivation
• C. trav. Bruxelles, 26 mars 2014, R.G. 2012/AB/762 (PDF - 178.5 ko)

  Prise en compte de l’ensemble de l’incapacité

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Bruxelles, 14 mars 2014, R.G. 2013/AB/1.103 (PDF - 382.5 ko)

  (Décision commentée)
  Critères de l’incapacité de travail des travailleurs indépendants

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Mons, 27 février 2014, R.G. n° 2013/AM/103 (Word - 64 ko)

  (Décision commentée)
  Conditions d’intervention du Fonds spécial de solidarité de l’INAMI

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 5 février 2014, R.G. 2009/AB/52.196 (PDF - 408.9 ko)

  (Décision commentée)
  Accident du travail et AMI : évaluation de l’incapacité

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > AMI / AT
• C. trav. Mons, 9 janvier 2014, R.G. 2013/AM/206 (Word - 57.5 ko)

  Notion d’entrée sur le marché du travail

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 7 novembre 2013, R.G. 2012/AB/1.137 (PDF - 427.5 ko)

  (Décision commentée)
  Cumul avec une indemnisation en droit commun - conditions

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident de droit commun
• C. trav. Bruxelles, 7 novembre 2013, R.G. 2012/AB/517 (PDF - 263.6 ko)

  (Décision commentée)
  Intervention financière de l’INAMI pour utilisation de télématique et gestion électronique des dossiers

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Kinésithérapeutes
• C. trav. Mons, 13 septembre 2013, R.G. 2011/AM/377 (PDF - 472.6 ko)

  (Décision commentée)
  Conditions – notion d’activité – tâches accessoires ou résiduelles

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Cessation d’activité
• C. trav. Bruxelles, 5 septembre 2013, R.G. 2012/AB/396 (PDF - 191.8 ko)

  (Décision commentée)
  Prescription – omission de déclaration d’une reprise d’activité

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Liège, sect. Namur, 29 juillet 2013, R.G. 2012/AN/152 (Word - 90.5 ko)

  (Décision commentée)
  Saisine du juge en cas de recours contre une décision administrative

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Saisine
• C. trav. Mons, 27 juin 2013, R.G. 2012/AM/267 (PDF - 32.9 ko)

  Notion de frais d’administration - exigence d’un indu

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Mons, 27 juin 2013, R.G. 2007/AM/20.801 (Word - 54 ko)

  (Décision commentée)
  Critères de l’évaluation de l’incapacité de travail en AMI : intérêt du Répertoire Opérationnel des Métiers et des Emplois (le ROME français)

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Modes
• C. trav. Liège, sect. Namur, 25 juin 2013, R.G. 2013/AN/65 (Word - 53 ko)

  Assuré cumulant deux activités - reprise d’une d’entre elles sans autorisation - conséquences

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 21 juin 2013, R.G. 2012/AB/677 (PDF - 262.5 ko)

  (Décision commentée)
  Critères à prendre en compte – exigence d’un examen concret des possibilités réelles de reconversion

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 20 juin 2013, R.G. 2011/AB/813 (PDF - 659.3 ko)

  (Décision commentée)
  Notion d’activité

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Notion d’activité
• C. trav. Bruxelles, 29 mai 2013, R.G. 2011/AB/1.048 (PDF - 255.9 ko)

  Audition - principe général de droit - objectif

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Audition
• C. trav. Mons, 11 avril 2013, R.G. 2011/AM/419 (PDF - 198.4 ko)

  (Décision commentée)
  Réparation en droit commun – obligations du débiteur de la réparation – doubles versements – absence d’action contre l’assuré social – subrogation de l’organisme assureur

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Subrogation
• C. trav. Bruxelles, 7 février 2013, R.G. 2012/AB/125 (PDF - 412 ko)

  Taux forfaitaire ne tenant pas compte du seuil précis d’incapacité au-delà de 66%

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Caractère forfaitaire
• C. trav. Bruxelles, 6 février 2013, R.G. 2011/AB/814 (PDF - 258.2 ko)

  (Décision commentée)
  Existence d’une capacité de travail – importance de l’exercice d’une activité professionnelle

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 17 janvier 2013, R.G. 2011/AB/994 (PDF - 458.2 ko)

  Etat préexistant - conditions

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 17 janvier 2013, R.G. 2012/AB/210 (PDF - 320.6 ko)

  « Etat antérieur » : critère inapproprié - AVC entraînant des lésions graves - cessation du travail - demande introduite ultérieurement pour dépression

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 11 janvier 2013, R.G. 2012/AB/895 (PDF - 217 ko)

  Incapacité après la première année - activités professionnelles accessibles - entrepreneur

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 19 décembre 2012, R.G. 51.694 (PDF - 223.8 ko)

  Lié à C. trav. Brux., 25 juillet 2014, R.G. 2009/AB/51.694 (commenté) - ci-dessous

  Maladie / Invalidité > Récupération > Droit de l’Union
• C. trav. Bruxelles, 19 décembre 2012, R.G. 2011/AB/515 (PDF - 208 ko)

  (Décision commentée)
  Conditions du cumul d’une rente en accident du travail avec les indemnités AMI

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Mons, 9 novembre 2012, R.G. 2011/AM/471 (PDF - 425.1 ko)

  (Décision commentée)
  Notion de cessation – maintien d’activités accessoires ou de minime importance

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Cessation d’activité
• C. trav. Liège, sect. Namur, 23 octobre 2012, R.G. 2006/AN/8.018 (Word - 78.5 ko)

  (Décision commentée)
  Critères de l’évaluation – symptômes subjectifs – douleurs – prise en compte de la globalité de l’état de santé

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Pathologies spécifiques > Symptômes subjectifs
• C. trav. Bruxelles, 17 octobre 2012, R.G. 1997/AB/34.510 (PDF - 1.7 Mo)

  Décision liée aux deux arrêts commentés ci-dessus : C. trav. Bruxelles, 30 novembre 2011, R.G. 1997/AB/34.508 et C. trav. Bruxelles, 17 octobre 2012, R.G. 1997/AB/34.511

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. trav. Bruxelles, 17 octobre 2012, R.G. 1997/AB/34.511 (PDF - 1.4 Mo)

  (Décision commentée)
  Prestations facturées - non respect des conditions d’attestabilité - récupération - liée à C. trav. Bruxelles, 30 novembre 2011, R.G. 1997/AB/34.508 ci-dessus

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. trav. Mons, 17 octobre 2012, R.G. 2012/AM/18 (PDF - 740.9 ko)

  Reprise sans autorisation - reprise avec maintien d’une incapacité de 50% - conséquences sur la récupération

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Reprise sans autorisation
• C. trav. Liège, sect. Namur, 16 octobre 2012, R.G. 2011/AN/30 (Word - 78.5 ko)

  (Décision commentée)
  Conditions de l’activité autorisée (suite)

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Reprise du travail
• C. trav. Mons, 27 septembre 2012, R.G. 2002/AM/17.959 (PDF - 271.6 ko)

  Reprise sans autorisation - maintien de l’état d’incapacité à 50% retenu par l’expert - conséquences

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Reprise sans autorisation
• C. trav. Bruxelles, 6 septembre 2012, R.G. 2011/AB/112 (PDF - 239.9 ko)

  Travailleur peu scolarisé - détermination du marché de référence accessible

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• C. trav. Bruxelles, 6 août 2012, R.G. 2007/AB/50.349 (PDF - 1 Mo)

  (Décision commentée - liée à C. trav. Bruxelles, 6 août 2012, R.G. 2006/AB/49.199)
  Dispense d’inscription en frais d’administration – condition de célérité

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 6 août 2012, R.G. 2006/AB/49.199 (PDF - 931.7 ko)

  (Décision commentée)
  Dispense d’inscription en frais d’administration – condition de célérité

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Liège, sect. Namur, 24 juillet 2012, R.G. 2012/AN/19 (Word - 66 ko)

  (Décision commentée)
  Exercice de deux mi-temps – suspension de l’un des deux – question à la Cour constitutionnelle sur les articles 100, § 1^er et 100, § 2 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Occupation dans deux temps partiels
• C. trav. Bruxelles, 13 juin 2012, R.G. 2009/AB/51.899 (PDF - 882 ko)

  (Décision commentée)
  Maison de repos – catégories de dépendance – AM 16 février 2007 – compensations – gestionnaire indépendant

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• C. trav. Bruxelles, 7 juin 2012, R.G. 2011/AB/380 (PDF - 255.1 ko)

  1. Etat antérieur (obésité) - recherche du moment de la survenance
  2. Critères d’évaluation : métiers exercés et formation

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• C. trav. Bruxelles, 7 juin 2012, R.G. 2011/AB/371 (PDF - 365.4 ko)

  Etudes suivies - expérience professionnelle - travaux et positions contre-indiqués

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Formation professionnelle
• C. trav. Bruxelles, 23 mai 2012, R.G. 2010/AB/1.128 (PDF - 261.2 ko)

  Notion de formation professionnelle - ensemble des connaissances théoriques et pratiques qui peuvent être constatées

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Formation professionnelle
• C. trav. Bruxelles, 10 mai 2012, R.G. 2011/AB/429 (PDF - 200 ko)

  (Décision commentée)
  Mandat de gérant d’une société coopérative

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Notion d’activité
• C. trav. Bruxelles, 3 mai 2012, R.G. 2011/AB/903 (PDF - 383.7 ko)

  Dispense d’inscription - mesure de la prise en compte de la faute de l’organisme assureur dans le recouvrement

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 26 avril 2012, R.G. 2011/AB/476 (PDF - 520.6 ko)

  Rappel de l’évolution législative - A.R. du 23 mars 1982

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Cessation en lien direct avec les lésions
• C. trav. Bruxelles, 19 avril 2012, R.G. 2008/AB/51.311 (PDF - 395.3 ko)

  (Décision commentée)
  Nouvelle pathologie se greffant sur un état d’incapacité de 66% dans lequel sont prises en compte des séquelles d’accident du travail

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Bruxelles, 5 avril 2012, R.G. 2011/AB/690 (PDF - 429 ko)

  (Décision commentée)
  Reprise sans autorisation – incidence sur le droit aux indemnités

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Mons, 21 mars 2012, R.G. 2011/AM/188 (PDF - 588.5 ko)

  (Décision commentée)
  Exercice d’une activité – absence d’autorisation préalable du médecin-conseil – récupération pour l’ensemble de la période – absence de preuve de la limitation des prestations à certaines journées

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Reprise sans autorisation
• C. trav. Liège (sect. Namur), 20 mars 2012, R.G. 2011/AN/30 (PDF - 738.2 ko)

  (Décision commentée)
  Reprise après introduction d’un recours contre une décision administrative – obligation d’informer le médecin conseil ?

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Reprise du travail
• C. trav. Liège, sect. Namur, 20 mars 2012, R.G. 2012/AN/15 (PDF - 507.5 ko)

  (Décision commentée)
  Difficultés de déplacement et difficultés liées à l’entretien de l’habitat – exigence d’une appréciation réaliste et concrète

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Invalidité et aide de tiers
• C. trav. Bruxelles, 15 mars 2012, R.G. 2008/AB/51.642 (PDF - 505.8 ko)

  (Décision commentée)
  Maladie rare reconnue au plan européen

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Bruxelles, 15 mars 2012, R.G. 2010/AB/476 (PDF - 867.2 ko)

  Exigence d’une relation causale avec le dommage - perte d’une chance - simple conjecture

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Responsabilité de l’institution de sécurité sociale
• C. trav. Bruxelles, 14 mars 2012, R.G. 2010/AB/1.107 (PDF - 334.9 ko)

  Accident du travail (4%) - évaluation de l’incapacité en AMI - pas d’exigence d’un taux de 66% en sus du taux admis en accident du travail - désignation d’expert sur la base de la production d’un certificat médical faisant état de lésions distinctes de celles consécutives à l’accident

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Bruxelles, 14 mars 2012, R.G. 2010/AB/954 (PDF - 278.1 ko)

  Reconnaissance intervenue en matière d’allocations aux personnes handicapées - exclusion du marché général du travail

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > AMI / Personnes handicapées
• C. trav. Bruxelles, 9 mars 2012, R.G. 2009/AB/52.391 (PDF - 245.1 ko)

  État d’incapacité (art. 19 et 20 A.R. du 20 juillet 1971) - formation et passé professionnel - activité professionnelle possible

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 23 février 2012, R.G. 2010/AB/1.008 (PDF - 328.7 ko)

  (Décision commentée)
  Evaluation de la perte de capacité de travail – indemnisation des séquelles d’un accident du travail

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Bruxelles, 10 février 2012, R.G. 2010/AB/00566 (PDF - 641.2 ko)

  (Décision commentée)
  Kinésithérapeutes – contingentement – plan social de 2002 – impossibilité de bénéficier ultérieurement d’un nouveau numéro INAMI

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Kinésithérapeutes
• C. trav. Mons, 9 février 2012, R.G. 2009/AM/21.572 (PDF - 304.3 ko)

  (Décision commentée)
  Rééducation fonctionnelle en Suisse

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• C. trav. Mons, 26 janvier 2012, R.G. 2009/AM/21.789 (Word - 93 ko)

  Non-respect des conditions de l’autorisation d’exercer un travail à temps partiel - incidence sur le droit aux indemnités

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 19 janvier 2012, R.G. 2011/AB/1.032 (PDF - 274.4 ko)

  (Décision commentée)
  Indu : perception d’indemnités de maladie et d’indemnité de rupture de contrat ainsi que de rémunération

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• C. trav. Bruxelles, 1^er décembre 2011, R.G. 2010/AB/1.073 (PDF - 445.8 ko)

  (Décision commentée)
  Dispense d’inscription en frais d’administration en cas d’indu irrécupérable : manque de diligence de l’organisme assureur – montant accordé en dispense d’inscription

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 1^er décembre 2011, R.G. 2004/AB/45.090 (PDF - 481.1 ko)

  (Décision commentée)
  Notion d’affection rare

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 1^er décembre 2011, R.G. 2010/AB/884 (PDF - 231.8 ko)

  Dispense d’inscription - faute - renvoi à Cass., 26 mai 2008

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 30 novembre 2011, R.G. 1997/AB/34.508 (PDF - 3.1 Mo)

  (Décision commentée )
  Prestations facturées - non respect des conditions d’attestabilité - récupération - liée à C. trav. Bruxelles, 17 octobre 2012, R.G. 1997/AB/34.511 - ci-dessous

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. trav. Mons, 16 novembre 2011, R.G. 2009/AM/21.624 (PDF - 420.4 ko)

  Exigence d’une réelle insertion sur le marché du travail

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 26 octobre 2011, R.G. 2009/AB/52.714 (PDF - 450 ko)

  Travail exercé sans l’autorisation du médecin-conseil - manœuvres frauduleuses - activité régulière entraînant des revenus substantiels - délai de 5 ans

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Prescription
• C. trav. Bruxelles, 20 octobre 2011, R.G. 2006/AB/48.558 (PDF - 321.6 ko)

  (Décision commentée)
  Dispense d’inscription en frais d’administration en cas d’indu irrécupérable – obligation de poursuivre le recouvrement – obligation de moyen

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Mons, 5 octobre 2011, R.G. 2004/AM/19.038 (PDF - 371.5 ko)

  (Décision commentée)
  Notion de « manœuvres frauduleuses »

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 22 septembre 2011, R.G. 2010/AB/52.653 (PDF - 372.2 ko)

  (Décision commentée)
  Héritiers – action en récupération – obligation de payer chacun pour leur part dans la succession

  Maladie / Invalidité > Récupération > Décès de l’assuré social
• C. trav. Mons, 13 juillet 2011, R.G. 2010/AM/240 (PDF - 239.9 ko)

  Difficultés à l’embauche et reconnaissance prolongée en invalidité : critères inappropriés

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Sans intérêt
• C. trav. Bruxelles, 30 juin 2011, R.G. 2009/AB/52.809 (PDF - 1.3 Mo)

  (Décision commentée)
  Arrêtés royaux du 4 avril 2003 – illégalité - conséquences

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• C. trav. Bruxelles, 22 juin 2011, R.G. 2009/AB/52.173 (PDF - 1 Mo)

  Illégalité des A.R. du 4 avril 2003 - absence de pouvoir de substitution pour modifier les catégories de dépendance

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• C. trav. Liège, sect. Namur, 21 juin 2011, R.G. 2007/AN/8.422 (Word - 78.5 ko)

  (Décision commentée)
  Exigence d’une appréciation individualisée

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Pathologies spécifiques > Fibromyalgie
• C. trav. Bruxelles, 8 juin 2011, R.G. 2009/AB/52.806 (PDF - 215.7 ko)

  (Décision commentée)
  Examen du groupe de professions – ouvriers spécialisés

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Bruxelles, 1^er juin 2011, R.G. 2003/AB/43.914 (PDF - 588.7 ko)

  (Décision commentée)
  Illégalité d’un arrêté royal (15 août 1987) – conséquences – agrément

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Hôpitaux
• C. trav. Bruxelles, 13 mai 2011, R.G. 2010/AB/708 (PDF - 373.8 ko)

  (Décision commentée)
  Notion d’incapacité de travail – possibilité pour le travailleur indépendant de vivre de son activité sans déclassement professionnel

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Mons, 13 avril 2011, R.G. 2009/AM/21.687 (PDF - 764.6 ko)

  (Décision commentée)
  Arrêtés royaux du 4 avril 2003 – illégalité - conséquences

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• C. trav. Bruxelles, 13 avril 2011, R.G. 2008/AB/51.401 (PDF - 358.4 ko)

  (Décision commentée)
  Réparation dans un autre régime – non exercice par l’O.A. de son droit de subrogation - conséquences

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Subrogation
• C. trav. Bruxelles, 8 avril 2011, R.G. 2007/AB/50.237 (PDF - 346.4 ko)

  (Décision commentée)
  Notion de cessation – remboursement d’indu – manœuvres frauduleuses

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Cessation d’activité
• C. trav. Bruxelles, 8 avril 2011, R.G. 2005/AB/47.000 (PDF - 262.7 ko)

  Notion d’inaptitude après la première année : ne doit pas être complète et valoir pour tous les métiers imaginables

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 4 avril 2011, R.G. 1998/AB/37.431 (PDF - 217 ko)

  Sanction du comité du service administratif - absence de motivation - annulation - pas de pouvoir de substitution du juge

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Motivation
• C. trav. Bruxelles, 31 mars 2011, R.G. 2010/AB/1.086 (PDF - 233.4 ko)

  (Décision commentée)
  Point de départ du délai – récupération d’indu

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• C. trav. Bruxelles, 30 mars 2011, R.G. 2009/AB/52.417 (PDF - 332.2 ko)

  (Décision commentée)
  Exigence d’une capacité de travail initiale – critères

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 3 mars 2011, R.G. 2010/AB/270 (PDF - 166.1 ko)

  Critère d’appréciation - secrétaire - travaux administratifs

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• C. trav. Bruxelles, 10 février 2011, R.G. 2007/AB/50.509 (PDF - 202.3 ko)

  Dispense d’inscription - absence de pouvoir discrétionnaire de l’I.N.A.M.I.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 7 février 2011, R.G. 2009/AB/52.482 (PDF - 241.6 ko)

  Transmission tardive de l’autorisation du médecin-conseil à l’INAMI - dommage - lien de causalité

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Responsabilité de l’institution de sécurité sociale
• C. trav. Mons, 27 janvier 2011, R.G. 1997/AM/14.812 (Word - 66.5 ko)

  (Décision commentée)
  Dommage en droit commun – transaction – inopposabilité à l’organisme assureur

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Autres
• C. trav. Bruxelles, 19 janvier 2011, R.G. 2004/AB/46.158 (PDF - 227.5 ko)

  Cas digne d’intérêt et croyance légitime

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Cas dignes d’intérêt
• C. trav. Bruxelles, 16 décembre 2010, R.G. 2008/AB/51.642 (PDF - 532.5 ko)

  (Décision commentée - voir décision suivante C. trav. Bruxelles, 15 mars 2012, R.G. idem)
  Maladie rare reconnue au plan européen

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Bruxelles, 25 novembre 2010, R.G. 2006/AB/49.222 (PDF - 425.3 ko)

  Impact du décès de l’assuré social (1) sur une convention de remboursement et (2) sur la suspension du délai de récupération de l’indu

  Maladie / Invalidité > Récupération > Décès de l’assuré social
• C. trav. Bruxelles, 25 novembre 2010, R.G. 2005/AB/46.286 (PDF - 208 ko)

  De ce que la prestation doit avoir un caractère absolu sur le plan médico-social, il découle qu’elle ne doit pas avoir une visée exclusivement thérapeutique - une prestation peut présenter ce caractère même si elle n’agit que sur les symptômes de l’affection et non sur l’affection même

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 20 octobre 2010, R.G. 2009/AB/52.367 (PDF - 216 ko)

  (Décision commentée) Dispense d’inscription en frais d’administration en cas d’indu irrécupérable : obligations de l’organisme assureur

  Maladie / Invalidité > Récupération > Dispense d’inscription
• C. trav. Bruxelles, 15 septembre 2010, R.G. 2009/AB/51.899 (PDF - 1.3 Mo)

  Décision de déclassement d’une MRS prise sans que celle-ci ait pu faire valoir utilement ses explications : le fait de pouvoir formuler des observations en cas de contrôle n’équivaut pas à une audition préalable sur une décision que l’autorité propose de prendre en disposant du temps nécessaire à sa défense

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Audition
• C. trav. Mons, 15 septembre 2010, R.G. 2007/AM/20.565 (Word - 248 ko)

  Autorisation de travail à temps partiel donnée en méconnaissance de la situation réelle de l’assuré - absence d’effet

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Liège, 13 septembre 2010, R.G. 2009/AL/36.455 (Word - 71 ko)

  Intervention financière dans les frais de gardes-malades à domicile - action en paiement justifiée, les soins aient-ils été fournis par des prestataires non agréés par l’organisme assureur

  Maladie / Invalidité > Assurances complémentaires > Assurance mutualiste
• C. trav. Liège, 13 septembre 2010, R.G. 31.337/03 (Word - 74 ko)

  Travail à temps partiel préalablement autorisé - rupture du contrat à temps partiel avec paiement d’une indemnité de congé - maintien des indemnités réduites pendant la période couverte par l’indemnité de rupture

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 2 septembre 2010, R.G. 2008/AB/50.996 (PDF - 194.9 ko)

  (Décision commentée)
  Victime d’un accident du travail – Exigence de séquelles distinctes de celles retenues en loi – A défaut, absence d’incapacité de travail indemnisable

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Bruxelles, 24 juin 2010, R.G. 2010/AB/129 (PDF - 113.4 ko)

  Base : brut - précompte payé à l’administration pour le compte de l’assuré social

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Autres
• C. trav. Mons, 19 mai 2010, R.G. 2009/AM/21.554 (PDF - 75.8 ko)

  (Décision commentée)
  Exercice d’une activité sans l’autorisation du médecin-conseil – récupération de l’indu – notion de manœuvres frauduleuses

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Liège, 27 avril 2010, R.G. 2006/AL/34.267 (PDF - 430.4 ko)

  Un assuré qui décide de se faire soigner à l’étranger, par un traitement identique en qualité pouvant lui être prodigué dans un délai raisonnable en Belgique, et ce après un refus justifié d’autorisation, n’est pas en droit d’obtenir le remboursement de ses débours, que ce soit selon le barème belge ou étranger

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• C. trav. Bruxelles, 22 avril 2010, R.G. 2009/AB/52.292 (PDF - 409.5 ko)

  Il ne revient pas au juge, s’il estime l’intervention du Fonds, de fixer le montant de celle-ci - particulièrement, il ne lui appartient pas de décider que la prise en charge sera intégrale, sans intervention du patient

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Liège, 1^er avril 2010, R.G. 2003/AL/31.708 (Word - 64 ko)

  (Décision commentée)
  Article 45 du Règlement CEE 574/72 – subrogation vis-à-vis de l’organisme belge ou étranger débiteur d’une prestation indemnisant la même incapacité de travail

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• C. trav. Bruxelles, 31 mars 2010, R.G. 2008/AB/51.596 et 2008/AB/51.621 (PDF - 263.1 ko)

  (Décision commentée)
  Méthode « empirique » de vérification de la capacité de travail initiale

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Mons, 3 mars 2010, R.G. 2009/AM/21.420 (PDF - 384.2 ko)

  Etat d’aptitude préalable au travail dénié par le caractère limité dans le temps des prestations accomplies et par l’absence de documentation médicale circonstanciée

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Mons, 3 mars 2010, R.G. 2004/AM/19.373 (PDF - 59.4 ko)

  (Décision commentée)

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 12 février 2010, R.G. 2004/AB/46.130 (PDF - 335.3 ko)

  L’incapacité ne prend fin que lorsque le travailleur est apte à reprendre un travail à temps plein et non seulement un travail à temps partiel ou comportant des réserves ou limitations telles qu’il n’a aucune chance de retrouver un emploi adapté à sa situation

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• C. trav. Bruxelles, 21 janvier 2010, R.G. AB/ 51.252 (PDF - 131.7 ko)

  Notion d’incapacité après les 6 premiers mois : manœuvre lourd conservant une capacité de gain suffisante dans l’exercice de professions non qualifiées qui ne comportent pas de travaux lourds (renvoi à Cass., 26 févr. 1990, RG 6973)

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Liège, sect. Liège, 18 décembre 2009, R.G. 36.245/2009 (PDF - 759.9 ko)

  1) Assurance collective invalidité prévoyant une garantie d’exonération des primes en cas d’invalidité - retenues indues effectuées par l’employeur sur la rémunération du travailleur
  2) Irrecevabilité de l’action directe du travailleur à l’égard de l’employeur en vue d’obtenir un avantage financier octroyé par l’assureur

  Maladie / Invalidité > Assurances complémentaires > Assurance collective d’entreprise
• C. trav. Liège, 18 décembre 2009, R.G. 36.268/09 (Word - 109.5 ko)

  (Décision commentée)
  Critères de distinction entre les travailleurs réguliers et les travailleurs non réguliers au sens des articles 93 et 93bis de la loi du 14 juillet 1994

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Rémunération de référence
• C. trav. Liège, 15 décembre 2009, R.G. 35.603/08 (PDF - 191.4 ko)

  Notion d’enfant à charge – la garde ne suffit pas – exigence d’une résidence commune attestée par un extrait du registre national des personnes physiques

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Rémunération de référence
• C. trav. Bruxelles, 22 octobre 2009, R.G. 46.034 (PDF - 233.5 ko)

  (Décision commentée)
  Rappel des conditions du maintien du droit aux indemnités d’incapacité de travail en cas de reprise autorisée

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 17 septembre 2009, R.G. 48.134 (PDF - 369.1 ko)

  (Décision commentée)
  Exigence d’une capacité de travail pour pouvoir prétendre aux indemnités légales

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Liège, 9 septembre 2009, R.G. 36.344/09 (Word - 49 ko)

  Renouvellement de prothèses dentaires (délai de 7 ans) - demande de réduction du délai - preuve dans le chef du demandeur

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Prothèses
• C. trav. Bruxelles, 3 septembre 2009, R.G. 46.623 (PDF - 242.6 ko)

  Notion de capacité dans la réglementation chômage : critère de l’article 100 de la loi coordonnée

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Bruxelles, 12 juin 2009, R.G. 47.380 (PDF - 197 ko)

  Manœuvres frauduleuses - cas d’espèce (non)

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 11 juin 2009, R.G. 50.928 (PDF - 341.6 ko)

  Cessation de l’activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels - notion - A.R. 23 mars 1982 - modification de l’art. 56 de la loi du 9 août 1963

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Cessation en lien direct avec les lésions
• C. trav. Mons, 9 juin 2009, R.G. 21.324 (Word - 56.5 ko)

  (Décision commentée)
  Interruption de la prescription de la subrogation de l’organisme assureur en cas d’accord - indemnité fixant les séquelles d’un accident du travail

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Subrogation
• C. trav. Mons, 14 mai 2009, R.G. 19.839 (Word - 68 ko)

  (Décision commentée) Exigence d’une cessation d’activité – notion d’activité – inclut l’activité illégale - N.B. Cet arrêt a été cassé par Cass., 13 sept. 2010, R.G. C.09.0411.F au motif que la Cour ne pouvait considérer les indemnités d’incapacité de travail comme indues, l’intéressé s’étant trouvé dans un cas de force majeure qui l’avait placé dans l’impossibilité de solliciter l’autorisation du médecin-conseil

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Notion d’activité
• C. trav. Bruxelles, 30 avril 2009, R.G. 49.347 (PDF - 226.3 ko)

  La perte de capacité de travail n’équivaut pas à la perte d’intégrité physique - les « taux » d’incapacité ne s’additionnent pas

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• C. trav. Mons, 8 avril 2009, R.G. 17.201 (Word - 49.5 ko)

  Manœuvres frauduleuses : déclarations ’modèle B’ attestant annuellement de l’absence de revenu du conjoint – déclarations systématiquement fausses – prescription de 5 ans

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 26 mars 2009, R.G. 42.253 et 46.237 (PDF - 202.1 ko)

  Les conditions d’intervention du Fonds étant cumulatives, il suffit qu’il ne soit pas satisfait à l’une d’entre elles pour que l’intervention soit refusée

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 13 mars 2009, R.G. 51.598 (PDF - 186.6 ko)

  (Décision commentée)
  Critères de l’article 20 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 12 mars 2009, R.G. 47.320 (PDF - 444.2 ko)

  (Décision commentée)
  L’assuré social est-il susceptible d’une sanction s’il perçoit des rentrées financières consécutives à l’activité d’une société dont il est administrateur et actionnaire ? - notion de revenus professionnels

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Notion d’activité
• C. trav. Mons, 4 mars 2009, R.G. 20.885 (Word - 54 ko)

  Récupération dans la succession - notion de recel successoral

  Maladie / Invalidité > Récupération > Décès de l’assuré social
• C. trav. Mons, 18 février 2009, R.G. 20.564 (PDF - 120 ko)

  (Décision commentée)
  Notion de manœuvres frauduleuses + conditions d’application des articles 100, §2 et 101 de la loi coordonnée

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 8 janvier 2009, R.G. 32.282 (PDF - 426.1 ko)

  Intervention dans les frais de déplacement du bénéficiaire de prestations de rééducation fonctionnelle : conditions

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Rééducation fonctionnelle
• C. trav. Bruxelles, 4 septembre 2008, R.G. 50.229 (PDF - 300.3 ko)

  Fonds de Fermeture - récupération par l’organisme assureur des indemnités provisionnelles versées au bénéficiaire d’indemnités de rupture - quid si l’OA n’a pas été informé, pour n’avoir lui-même pas mis l’assuré au courant de cette obligation ?

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Subrogation
• C. trav. Bruxelles, 26 juin 2008, R.G. 50.172 (PDF - 368 ko)

  Il revient à qui postule l’intervention du Fonds d’accompagner sa demande de pièces établissant le caractère rare de l’affection et l’atteinte aux fonctions vitales

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Bruxelles, 8 mai 2008, R.G. 49.863 (PDF - 330.7 ko)

  Les juridictions du travail sont-elles fondées à se prononcer en la matière ?

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Interprétation de la nomenclature
• C. trav. Bruxelles, 17 avril 2008, R.G. 50.656 (PDF - 101.1 ko)

  (Décision commentée)
  L’expert peut-il, par son avis, étendre la saisine du juge ?

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Saisine
• C. trav. Bruxelles, 3 avril 2008, R.G. 49.535 (PDF - 437.2 ko)

  (Décision commentée)
  Poursuite d’une activité indépendante

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• C. trav. Mons, 20 mars 2008, R.G. 21.042 (PDF - 245.2 ko)

  (Décision commentée)
  Etat préexistant

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Liège, sect. Namur, 20 mars 2008, R.G. 8.063/2006 (PDF - 732.6 ko)

  (Décision commentée)
  Ambiguïté de la décision du médecin-conseil.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• C. trav. Liège, sect. Namur, 18 mars 2008, R.G. 8.442/2007 (PDF - 215.2 ko)

  (Décision commentée)
  Décision médicale et rétroactivité

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure administrative > Décision administrative > Prise de cours
• C. trav. Liège, sect. Liège, 14 mars 2008, R.G. 33.928/06 (PDF - 280.5 ko)

  Accident du travail - actes interruptifs émanant de la victime

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Interruption
• C. trav. Mons, 13 mars 2008, R.G. 20.758 (PDF - 286.2 ko)

  (Décision commentée)
  Appréciation in concreto

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Modes
• C. trav. Liège, 10 mars 2008, R.G. 33.712/05 (PDF - 354.6 ko)

  (Décision commentée)

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Maisons de repos
• C. trav. Mons, 21 février 2008, R.G. 20.264 (PDF - 550.8 ko)

  (Décision commentée)
  Manœuvres frauduleuses - notion - conscience de percevoir des prestations auxquelles l’assuré social sait ne pas avoir droit

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Liège, 11 février 2008, R.G. 33.947 (PDF - 68.3 ko)

  (Décision commentée)

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Nature
• C. trav. Bruxelles, 4 février 2008, R.G. 49.737 (PDF - 281.1 ko)

  (Décision commentée)
  Appréciation de l’incapacité de travail pendant l’invalidité

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Liège, sect. Namur, 15 janvier 2008, R.G. 7.814/2005 (PDF - 273.8 ko)

  (Décision commentée) Notion d’invalidité

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Liège, sect. Namur, 23 octobre 2007, R.G. 8.367/2008 (PDF - 244.9 ko)

  (Décision commentée)
  Arrêt de paiement des indemnités

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Délai de recours
• C. trav. Bruxelles, 21 août 2007, R.G. 47.301 (PDF - 458.2 ko)

  (Décision commentée)
  1. Notion d’incapacité/invalidité.
  2. Absence de discrimination par rapport au régime des travailleurs salariés

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 28 juin 2007, R.G. 45.760 (PDF - 612.5 ko)

  (Décision commentée)
  Existence de deux accidents du travail antérieurs

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Accident du travail
• C. trav. Liège, 26 juin 2007, R.G. 7.782/2005 (II) (PDF - 352 ko)

  (Décision commentée)
  Nature de la sanction administrative

  Maladie / Invalidité > Sanctions > Nature
• C. trav. Liège, sect. Namur, 26 juin 2007, R.G. 7.782/2005 (I) (PDF - 324 ko)

  (Décision commentée)
  Libre arbitre et règles de prescription

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Liège, 24 avril 2007, R.G. 7.703/2004 (PDF - 358.6 ko)

  (Décision commentée)
  Responsabilité solidaire du prestataire qui n’a pas perçu lui-même le remboursement

  Maladie / Invalidité > Récupération > Solidarité
• C. trav. Liège, sect. Namur, 5 avril 2007, R.G. 7.962/2005 (PDF - 105.1 ko)

  (décision commentée) Interruption de la prescription par lettre recommandée (conditions)

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Interruption
• C. trav. Bruxelles, 9 mars 2007, R.G. 47.154 (PDF - 129.4 ko)

  (décision commentée) Rappel des principes

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Bruxelles, 5 mars 2007, R.G. 49.245 (PDF - 244 ko)

  (Décision commentée)
  Obligation de demander l’autorisation du médecin-conseil et force majeure

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Reprise du travail
• C. trav. Bruxelles, 21 décembre 2006, R.G. 43.978 (PDF - 326 ko)

  (Décision commentée)
  Absence d’exercice d’une activité professionnelle

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• C. trav. Anvers, 3 novembre 2006, R.G. 2.050.316 (PDF - 271.8 ko)

  Pas d’incompatibilité entre incapacité de travail et séances de pose comme modèle, fussent-elles rétribuées

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Cessation d’activité
• C. trav. Liège, 26 octobre 2006, R.G. 33.126/05 (Word - 47.5 ko)

  (Décision commentée)
  Lettre recommandée et prescription

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Interruption
• C. trav. Liège, 26 octobre 2006, R.G. 33.126/05 (PDF - 147 ko)

  (Décision commentée)Rémunération de référence

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Rémunération de référence
• C. trav. Bruxelles, 13 octobre 2006, R.G. 47.019 (PDF - 404.7 ko)

  (Décision commentée)
  Libraire indépendant - critères de l’article 20 de l’A.R. du 20 juillet 1971

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Etat d’incapacité de travail
• C. trav. Liège, 24 août 2006, R.G. 18.494 (PDF - 422.6 ko)

  (Décision commentée)
  Possibilité de recours judiciaire ?

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• C. trav. Mons, 8 juin 2006, R.G. 19.199 (PDF - 146.3 ko)

  (Décision commentée)
  Manoeuvres frauduleuses - notion

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• C. trav. Bruxelles, 1^er juin 2006, R.G. 45.855 (PDF - 286.1 ko)

  Exigence d’un lien de cause à effet

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Cessation en lien direct avec les lésions
• C. trav. Bruxelles, 1^er juin 2006, R.G. 35.370 (PDF - 758.8 ko)

  Registre personnel de prestations de soins - non tenue - sanction - possibilité de sursis - contrôle judiciaire

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Infirmiers
• C. trav. Mons, 20 avril 2006, R.G. 19.288 (PDF - 281.7 ko)

  Notion de personne à charge : dépendance économique et financière

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Charge de famille
• C. trav. Mons, 20 avril 2006, R.G. 19.288 (PDF - 121.4 ko)

  (Décision commentée)
  Cohabitation et location de kot

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Cohabitant
• C. trav. Anvers, 14 mars 2006, R.G. 2.030.784 (PDF - 444.7 ko)

  Etendue du contrôle judiciaire - compétence discriminatoire - défaut de motivation

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité

Trib. trav.

• Trib. trav. Hainaut (div. Tournai), 27 novembre 2020, R.G. 19/537/A (PDF - 339.8 ko)

  L’article 136, § 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ne confère ni plus ni moins de droits et d’actions à l’organisme assureur que ceux reconnus à la victime elle-même. De ce fait, en cas de subrogation de la mutualité, le point de départ du délai de prescription prend cours à la date de la notification au subrogé de la décision administrative refusant la reconnaissance de l’accident de travail et non à la date de la notification au subrogeant de l’acte confirmatif de la décision administrative prise initialement à l’égard du subrogé.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• Trib. trav. Hainaut (div. Mons), 26 août 2020, R.G. 16/1.904/A (PDF - 1.2 Mo)

  (Décision commentée)
  En matière de récupération d’indu, toute lettre recommandée n’est pas interruptive de prescription. Celle-ci doit, pour avoir cet effet, manifester la volonté du créancier d’exercer son droit et d’obtenir le paiement de sa créance. Par sa formulation, l’acte litigieux ne peut laisser planer aucun doute dans l’esprit de celui à qui il s’adresse quant aux droits dont la reconnaissance est revendiquée et quant à l’obligation qui en découle dans le chef du débiteur.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Interruption
• Trib. trav. Liège (div. Liège), 2 mars 2020, R.G. 18/3.750/A (PDF - 1.2 Mo)

  L’article 108 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que rédigé avant sa modification par la loi du 7 avril 2019 relative aux dispositions sociales de l’accord pour l’emploi, instaure une différence de traitement entre le travailleur âgé de moins de 65 ans en incapacité de travail, qui peut prétendre aux indemnités AMI et celui qui a 65 ans et plus et qui a poursuivi son occupation professionnelle, qui ne peut, s’il tombe en incapacité, prétendre au bénéfice des indemnités correspondantes. En conséquence, une question est posée à la Cour constitutionnelle.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Âge pension
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 2 mars 2020, R.G. 19/988/A (PDF - 922.6 ko)

  La différence de traitement opérée entre les assurés sociaux sollicitant l’intervention de l’assurance maladie-invalidité pour la réparation d’une prothèse dentaire repose sur un critère objectif, à savoir le fait que la réparation ait lieu par (l’intermédiaire de) un praticien de l’art dentaire répondant aux qualifications et titre et prévus à la nomenclature. Ceux qui ont consulté un praticien de l’art dentaire peuvent bénéficier de l’intervention de l’AMI, tandis que ceux qui ont directement sollicité la réparation auprès d’un prothésiste dentaire (qui ne dispose pas des qualifications et titre pour être reconnu comme praticien de l’art dentaire) ne peuvent bénéficier de cette intervention.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Interventions reprises dans la nomenclature > Prothèses
• Trib. trav. Liège (div. Liège), 22 janvier 2020, R.G. 14/399.275/A (PDF - 211 ko)

  Dans la mesure où la mutuelle n’a pas respecté la procédure imposée par la loi (n’ayant procédé à aucun examen médical), elle n’a pu prendre de décision négative quant à la reconnaissance de l’incapacité de travail. L’assuré social est dès lors toujours présumé réunir les conditions d’une telle reconnaissance pour la période contestée. Au-delà de la période infractionnelle (retenue en l’espèce par les juridictions pénales), le demandeur réunit toujours les conditions d’assurabilité lui donnant accès aux indemnités AMI.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Trib. trav. Hainaut (div. La Louvière), 9 janvier 2020, R.G. 11/3.144/A (PDF - 247.2 ko)

  En adoptant une attitude passive à la réception des préliminaires pour soulever une contestation bien longtemps après le dépôt des conclusions définitives de l’expert, l’assuré adopte un comportement déloyal. En effet, son absence première de réaction, d’une part, permet à l’expert de penser que les parties partagent ses constatations et, d’autre part, l’empêche, en l’absence de contestation de ses préliminaires, de répondre à ces remarques et de motiver autrement ses conclusions, voire de les adapter aux arguments avancés. Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu de s’écarter des appréciations, non immédiatement contestées, de l’expert sur la base d’éléments qui ne lui ont pas été soumis alors qu’ils pouvaient l’être dans le cadre normal de la procédure d’expertise.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Expertise
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 6 janvier 2020, R.G. 14/2.703/A et 14/3.764/A (PDF - 1.1 Mo)

  (Décision commentée)
  En cas de reprise du travail non autorisée, si l’examen médical prévu par l’article 101 de la loi coordonnée n’a pas été pratiqué et qu’une décision médicale de fin de reconnaissance de l’incapacité de travail n’a pas été prise, l’assuré social est présumé avoir réuni les conditions de reconnaissance de l’incapacité de travail pendant la période litigieuse. Il ne résulte pas des dispositions légales applicables qu’il faut opérer une distinction entre une reprise d’activité réduite par rapport à la situation de l’intéressé avant le début de l’incapacité de travail (avec application de l’article 101) et une reprise d’activité équivalente ou à temps plein (avec application de l’article 100).

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Trib. trav. Hainaut (div. Mons), 18 novembre 2019, R.G. 15/831/A (PDF - 247.7 ko)

  La circonstance que, par le passé, un assuré ne disposant d’aucune compétence professionnelle ait sporadiquement travaillé dans un environnement adapté à une tentative d’insertion n’est pas, en soi, suffisante pour établir une capacité de gain initiale.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• Trib. trav. Bruxelles (fr.), 15 novembre 2019, R.G. 16/914/A (PDF - 352.2 ko)

  L’OA prenant connaissance d’une reprise de travail sans autorisation préalable est tenu d’effectuer un examen médical dans les trente jours de cette constatation. Faute d’y avoir fait procéder, et en l’absence de décision de fin d’incapacité de travail subséquente s’il s’avère que son affilié n’avait pas conservé une réduction de gain comme prévu par l’article 100, § 2, L.c., il y a lieu de faire application de son article 101, § 2, limitant la récupération des indemnités aux seules journées travaillées.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Trib. trav. Hainaut (div. Mons), 13 novembre 2019, R.G. 18/1.307/A (PDF - 208.2 ko)

  L’article 1675/7, § 2, C. jud. constitue une exception établie par la loi au sens de l’article 2251 C. civ., qui empêche que la prescription soit acquise. En conséquence, la prescription ne court pas contre les créanciers d’une personne admise en règlement collectif de dettes tant que ce régime légal empêche le créancier d’obtenir le paiement de sa créance. Le jugement révoquant l’intéressé de ladite procédure met fin à la suspension des voies d’exécution tendant au paiement d’une somme d’argent, en sorte que la suspension prend également fin à cette date.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Suspension
• Trib. trav. Hainaut (div. Mouscron), 12 novembre 2019, R.G. 17/1.040/A (PDF - 484 ko)

  (Décision commentée)
  Dès l’instant où il y a reprise d’une activité non autorisée, et ce pendant une seule journée, celle-ci entraîne la fin de l’incapacité de travail. En conséquence, l’intégralité des indemnités versées à partir de cette date doit être remboursée. L’article 101, § 1^er, de la loi vient tempérer cette obligation, étant qu’en cas d’activité exercée sans autorisation préalable (autorisation visée à l’article 100, § 2) ou sans respecter les conditions de celle-ci, le titulaire est soumis à un examen médical aux fins de vérifier si les conditions de reconnaissance de l’incapacité sont réunies à la date de celui-ci. En cas de décision négative, une fin de reconnaissance est notifiée. Cette décision n’a pas d’effet rétroactif. L’article 101, § 2, dispose par ailleurs que le remboursement doit intervenir pour l’ensemble des indemnités perçues pour les jours ou pour la période durant laquelle le travail non autorisé a été accompli. Dans ce système, il appartient à l’assuré social de préciser les jours et/ou périodes au cours desquel(le)s il n’aurait pas travaillé et d’en apporter la preuve.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Reprise sans autorisation
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 7 octobre 2019, R.G. 18/2.418/A (PDF - 209.9 ko)

  Ne réunit pas les conditions prévues par l’article 100, § 1^er, l’assuré dont la cessation d’activité n’est pas la conséquence de troubles et/ou de lésions dont il est personnellement affecté mais est la conséquence de troubles et lésions dont souffre son enfant, lesquels ont nécessité son hospitalisation : l’appréciation de l’incapacité de travail s’évalue en effet par rapport à l’état de santé du seul travailleur, qui doit réunir les trois conditions cumulatives de l’article précité.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Cessation en lien direct avec les lésions
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 2 septembre 2019, R.G. 13/4.418/A (PDF - 586.6 ko)

  La circonstance qu’une décision légale de fin de reconnaissance d’incapacité de travail n’ait pas été notifiée à l’assuré conformément à l’article 101, § 1^er, alinéa 2, L.c. ne permet pas de présumer que celui-ci réunit les conditions de l’article 100, § 1^er, lui permettant de bénéficier d’indemnités d’invalidité pour la période durant laquelle il en a été privé.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 2 septembre 2019, R.G. 13/4.418/A (PDF - 586.6 ko)

  (Décision commentée)
  L’Union mutuelliste ayant notifié sa décision de fin de reconnaissance de l’incapacité mais sans faire procéder à un examen médical conformément à l’article 101, § 1^er, alinéa 1^er, de la loi, la circonstance qu’aucune décision légale de fin de reconnaissance d’incapacité de travail n’ait été notifiée conformément à l’article 101, § 1^er, alinéa 2, de la loi ne permet cependant pas de présumer que l’intéressé réunissait les conditions de l’article 100, § 1^er, lui permettant de bénéficier des indemnités.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Trib. trav. Hainaut (div. Tournai), 4 juin 2019, R.G. 16/960/A, 16/1.432/A et 17/79/A (PDF - 525.8 ko)

  (Décision commentée)
  La cessation de toute activité est la première condition de la reconnaissance de l’incapacité de travail. L’activité ne doit pas être confondue avec les termes « travail » et « activité professionnelle ». Toute occupation orientée vers la production de biens ou de services est visée, dans la mesure où elle permet de retirer (directement ou non) un profit économique pour soi-même ou pour autrui. Il en découle que son caractère occasionnel ou exceptionnel n’intervient pas, non plus que le fait qu’elle soit de minime importance ou faiblement rémunérée. Sont également indifférents des éléments tels que l’intention de rendre service à un ami.
  Pour ce qui est de la reprise d’une activité, s’il s’agit d’une activité différente ou plus large que celle qui avait été autorisée, ceci s’assimile à l’exercice d’une activité non autorisée. Cette reprise interrompt également l’incapacité de travail. De même encore, le fait de s’écarter des conditions qui ont été fixées revient à exercer une activité sans autorisation.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Reprise du travail
• Trib. trav. Hainaut (div. Mouscron), 14 mai 2019, R.G. 18/26/A (PDF - 266.5 ko)

  Ce n’est que lorsque les indemnités AMI ont été octroyées à titre provisoire en attendant que l’assuré social reçoive l’avantage auquel il a droit (indemnité de rupture) ou en cas d’omission frauduleuse que l’action en remboursement exercée par l’organisme assureur peut avoir pour point de départ du délai de prescription (deux ans) une autre date que la date du paiement de celles-ci (avec renvoi à Cass., 4 janvier 1993, RG., 8091).

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Point de départ
• Trib. trav. Liège (div. Liège), 24 avril 2019, R.G. 16/7.460/A et 17/1.374/A (PDF - 548.5 ko)

  (Décision commentée)
  Le système de preuve contenu à l’article 225, § 4, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 ne permet pas de prendre en compte les situations de colocation et de co-housing. Il y a ainsi une discrimination au sein de la sécurité sociale, selon que l’on perçoit des allocations de chômage ou des indemnités d’incapacité, vu la jurisprudence de la Cour de cassation en matière de chômage, où celle-ci a considéré que non seulement il faut qu’il y ait vie sous le même toit et qu’en résulte un avantage économique et financier, mais également que devaient être réglées en commun les tâches, activités et autres questions ménagères, et ce en mettant éventuellement en commun des ressources financières.
  Cette discrimination, fondée uniquement sur le critère de la cohabitation, n’est pas justifiée. L’article 225, § 4, de l’arrêté royal est contraire aux articles 10 et 11 de la Constitution en ce que cette disposition s’étend à la situation de cohabitation concernant des personnes hébergées sous le même toit et qui ne partagent que des charges locatives, comme en l’espèce.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Cohabitant
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 18 mars 2019, R.G. 14/845/A (PDF - 1.7 Mo)

  La législation AMI ne fait pas obstacle à l’application de l’article 1382 du Code civil lorsque les conditions d’application de celui-ci sont réunies, et ce même à l’égard des dispensateurs de soins et des établissements de soins qui ont perçu le paiement pour leur propre compte (avec renvoi à Cass., 6 novembre 1989, n° 6.711 rendu dans le cadre de la loi du 9 août 1963 - article 97, alinéa 2). Dans l’examen de l’application des articles 1382 et suivants du Code civil à la matière, l’on doit cependant tenir compte du tempérament que constitue l’article 18 de la loi du 3 juillet 1978, selon lequel le travailleur ne répond que de son dol, de sa faute lourde et de sa faute légère habituelle.
  Cette disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution en ce qu’elle a pour effet qu’un tiers victime d’une faute au sens des articles 1382 et 1383 du Code civil qualifiée de « légère et non habituelle » est traité différemment selon que le fait fautif a été commis par un travailleur qui, en vertu de cet article 18, bénéficie d’une exonération totale de sa responsabilité ou par un organe de l’autorité non lié par un contrat de travail.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Dispensateurs de soins > Infirmiers
• Trib. trav. Hainaut (div. Mons), 18 mars 2019, R.G. 18/905/A (PDF - 235.4 ko)

  (Décision commentée)
  Dans la mesure où il n’est nullement établi que, lorsqu’un bénéficiaire de prestations AMI exerçait une activité de vente de cannabis – qui est une activité au sens de la loi -, il aurait été conscient de l’incidence que ceci pouvait avoir sur son droit aux indemnités et que, s’il a effectué cette activité, ce n’est pas dans le but d’obtenir des indemnités d’incapacité de travail (puisqu’il en bénéficiait déjà), il appartient à l’organisme assureur, qui entend faire valoir que la demande de récupération d’indu ne serait pas prescrite, de rapporter la preuve d’une intention dolosive.
  Un comportement pénalement répréhensible, comme en l’espèce, n’est en effet pas en soi constitutif de manœuvres à l’égard des institutions de sécurité sociale, susceptibles de porter le délai de récupération à cinq ans.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Prescription > Délai > Manœuvres frauduleuses
• Trib. trav. Hainaut (div. Mons), 18 février 2019, R.G. 16/730/A (PDF - 186.1 ko)

  Pour faire obstacle à l’indemnisation d’une incapacité de travail au sens de l’article 100, l’activité ne doit pas nécessairement être déclarée, ni être légale - ainsi du fait de s’adonner à un trafic de stupéfiants au cours de la période litigieuse. Ce serait en outre ajouter audit article une condition qu’il n’énonce pas que de considérer que l’activité déployée, qui peut être occasionnelle ou même exceptionnelle, doit intervenir dans un cadre professionnel et moyennant contrepartie financière - ainsi d’un service d’ami, tel que l’aide à la rénovation d’une maison.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Notion d’activité
• Trib. trav. Hainaut (div. Mouscron), 11 décembre 2018, R.G. 17/669/A (PDF - 473.3 ko)

  En cas d’octroi de prestations d’invalidité étrangères, l’INAMI détermine le montant définitif des prestations dues par la Belgique en effectuant un double calcul conformément à l’article 52, § 1^er, du Règlement (CE) n° 883/2004 et aux règles anti-cumul de l’article 136, § 2, de la loi coordonnée. Le premier se fait conformément à la législation belge. Du montant obtenu, est déduit celui de la prestation étrangère. Le second se fait en multipliant le pourcentage des jours d’assurance accomplis en Belgique (ce pourcentage étant obtenu par la division du nombre de jours d’assurance accomplis en Belgique par le nombre total de jours d’assurance accomplis en Belgique et à l’étranger) par le montant théorique de la prestation belge (calcul de la prestation au prorata).
  Conformément au paragraphe 3 de l’article 52 précité, l’assuré social a droit au montant le plus élevé résultant de ces deux calculs.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Cumul > Prestations d’invalidité étrangères
• Trib. trav. Liège (div. Huy), 19 octobre 2018, R.G. 17/16/A (PDF - 430.5 ko)

  (Décision commentée)
  Le médecin de l’OA qui, sans remettre en cause l’incapacité de l’assuré sur le plan médical, fait référence à une notion économique, se trompe de débat. Cela ne peut justifier une fin d’incapacité et encore moins une expertise médicale.
  Il ne revient pas au tribunal de remettre en cause les conclusions du contrôleur de l’I.N.A.M.I. ayant conduit à un classement sans suite, pour absence d’infraction, de l’enquête menée relativement au possible dépassement par l’assuré des limites du travail qui lui a été autorisé, ce d’autant que l’OA ne dépose aucune pièce qui contredit lesdites conclusions.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Notion
• Trib. trav. Hainaut (div. Charleroi), 17 septembre 2018, R.G. 16/1.468/A et 16/2.466/A (PDF - 866.7 ko)

  Les organismes assureurs AMI, soumis à une obligation légale de retenue et de versement du précompte professionnel, ne peuvent répéter l’indu qu’à la seule concurrence du montant net des indemnités allouées.

  Maladie / Invalidité > Récupération > Etendue > Autres
• Trib. trav. Hainaut (div. La Louvière), 11 juillet 2018, R.G. 14/1.959/A et 14/2.879/A (PDF - 335.2 ko)

  Les critères applicables en matière d’allocations de chômage concernant la répartition de la charge de la preuve de la situation familiale du chômeur valent mutatis mutandi dans le domaine de l’assurance maladie. Ces critères sont les suivants : i) le montant des allocations est déterminé sur la base de la déclaration de la situation familiale effectuée par le chômeur, ii) si l’ONEm conteste le taux, il lui appartient d’établir que la situation déclarée n’est pas exacte et (iii) si le caractère inexact de la déclaration est établi, la charge de la preuve est renversée.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Charge de famille
• Trib. trav. Hainaut (div. Tournai), 6 juillet 2018, R.G. 15/1.994/A, 16/495/A, 16/1.439/A et 16/1.793/A (PDF - 853.8 ko)

  L’octroi de cet avantage relevant de la compétence exclusive du Comité de gestion du Service des indemnités, il ne revient pas aux juridictions du travail de s’immiscer dans le traitement administratif d’une demande de renonciation à la récupération de l’indu.

  Maladie / Invalidité > Procédure > Procédure judiciaire > Saisine
• Trib. trav. Hainaut (div. Tournai), 6 juillet 2018, R.G. 15/1.994/A, 16/495/A, 16/1.439/A et 16/1.793/A (PDF - 853.8 ko)

  Il appartient à une personne reconnue en incapacité de travail qui a interrompu celle-ci par la reprise d’une activité non autorisée de réintroduire, après cessation de l’activité litigieuse, une demande de reconnaissance auprès de sa mutuelle. En cas de refus par le médecin conseil, l’assuré peut, le cas échéant, utilement saisir les juridictions sociales.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Indépendants > Reprise du travail
• Trib. trav. Liège (div. Arlon), 12 juin 2018, R.G. 17/262/A et 18/64/A (PDF - 520.6 ko)

  Dès lors que l’intervention du Fonds spécial de solidarité est refusée, un expert judiciaire peut être désigné aux fins de donner un avis sur (i) le caractère de rareté de l’indication visée, (ii) si une intervention existe dans la nomenclature, la question de savoir s’il s’agit d’indications différentes, et (iii) l’existence d’autres alternatives acceptables sur le plan médico-social en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Prestations > Intervention via le Fonds spécial de solidarité
• Trib. trav. Hainaut (div. Mons), 14 mars 2018, R.G. 11/1.247/A et 12/2.036/A (PDF - 444.9 ko)

  Dans la mesure où il exerce deux activités professionnelles et signale une incapacité de travail pour l’une d’entre elles uniquement, l’assuré social peut penser qu’il est en droit de percevoir des indemnités tout en poursuivant son autre activité.
  La feuille contenant les « remarques importantes » ne permet pas une autre interprétation, puisqu’il a pu penser que la reprise d’activité dont il est question en son point 2 concernait l’activité pour laquelle il avait déclaré son incapacité de travail.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Occupation dans deux temps partiels
• Trib. trav. Hainaut (div. La Louvière), 8 mars 2018, R.G. 12/2.089/A (PDF - 379.8 ko)

  Si la reprise d’une activité est, en tous points, préférable à une installation progressive dans un déconditionnement médico-psychologique auquel peut conduire un enfermement dans une certaine oisiveté, il n’en reste pas moins que la question de l’incapacité de travail au regard de l’article 100 L.C. ne doit pas être examinée sous l’angle de l’effet thérapeutique de la reprise d’une quelconque activité, mais sous celui de la réduction de la capacité de gain eu égard aux lésions et troubles dont l’intéressé souffre, postulant une identification précise des professions qui lui restent accessibles compte tenu des difficultés concrètes induites par la pathologie dont il est atteint.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• Trib. trav. Liège (div. Huy), 2 mars 2018, R.G. 13/391/A (PDF - 333.1 ko)

  Trois pathologies qui, prises individuellement, ne sont pas suffisamment invalidantes pour justifier une incapacité de travail au sens de l’article 100, peuvent, ajoutées l’une à l’autre et globalisées, justifier une perte de capacité de gain supérieure à deux tiers au regard du marché général du travail réellement accessible à l’assuré.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Professions accessibles
• Trib. trav. Liège (div. Liège), 19 février 2018, R.G. 15/2.584/A (PDF - 204.6 ko)

  Stigmatiser en matière d’assurance maladie-invalidité une situation de non-capacité de gain antérieure à l’entrée sur le marché du travail a des conséquences extrêmement graves en matière de sécurité sociale, puisque non seulement la personne se voit ainsi privée de l’accès aux indemnités d’assurance-maladie, mais également de tout accès au bénéfice des allocations de chômage. Il convient donc de ne statuer en ce sens que dans le cas de situations claires ne présentant aucun doute ou ambiguïté.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• Trib. trav. Liège (div. Huy), 3 mars 2017, R.G. 15/872/A (PDF - 658 ko)

  Il résulte des arrêts KHOLL, DECKER ET GERAETS-SMITS conjoints que la C.J.U.E. ne reconnaît le principe du droit pour tout citoyen européen de se faire soigner sans autorisation préalable dans un autre État membre, aux tarifs en vigueur dans l’État compétent, qu’en dehors d’une hospitalisation.
  Reste donc sans droit d’obtenir le remboursement des soins reçus la personne qui, après avoir pris connaissance d’un refus justifié d’autorisation, choisit néanmoins de se faire hospitaliser à l’étranger pour y subir une intervention, identique en qualité, pouvant être pratiquée dans un délai raisonnable en Belgique.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• Trib. trav. fr. Bruxelles, 24 février 2017, R.G. 14/11.775/A et 15/11.818/A (PDF - 536 ko)

  (Décision commentée)
  Un travailleur ne peut être reconnu incapable de travailler au sens de l’article 100, § 1^er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 si son état de santé, au moment de l’interruption de travail, ne s’est pas aggravé par rapport à celui qui existait au début de son occupation. L’article 100 n’exige cependant pas que la capacité initiale de gain soit celle d’un travailleur apte à 100%.
  L’évaluation de cette réduction de capacité de gain se fera en prenant en compte l’ensemble des lésions et troubles fonctionnels présentés au moment de celle-ci.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Cessation d’activité > Cessation en lien direct avec les lésions
• Trib. trav. Liège (div. Arlon), 10 janvier 2017, R.G. 16/92/A (PDF - 549.5 ko)

  (Décision commentée)
  Le principe de la territorialité des prestations de soins de santé est prévu à l’article 136, § 1^er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994. Des prestations peuvent cependant être couvertes si elles sont fournies en-dehors du territoire national, dans les conditions prévues par l’article 294 de l’arrêté royal d’exécution du 3 juillet 1996.
  En cas de soins programmés, l’autorisation préalable ne peut pas être refusée si le traitement ne peut être dispensé dans un délai qui, vu l’état de santé du bénéficiaire à ce moment-là, ses antécédents et l’évolution probable de sa maladie, est médicalement acceptable lorsque la demande d’autorisation préalable est introduite ou réintroduite. Les éléments à prendre en compte par le médecin-conseil lors de l’examen de la demande sont (i) l’état de santé spécifique du bénéficiaire, (ii) l’urgence ainsi que (iii) les circonstances individuelles.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• Trib. trav. Liège (div. Huy), 16 décembre 2016, R.G. 16/20/A (PDF - 607.8 ko)

  Les prestations de santé fournies en dehors du territoire national sont accordées (notamment – voir art. 294, § 1^er de l’A.R. du 3 juillet 1996) lorsque le rétablissement de la santé du bénéficiaire nécessite une hospitalisation qui peut être donnée dans de meilleures conditions médicales à l’étranger et qui est préalablement jugée indispensable par le médecin-conseil. Une force majeure peut être invoquée en cas d’absence de demande préalable. Il doit s’agir d’une circonstance indépendante de la volonté du demandeur que cette volonté n’a pu ni prévoir ni conjurer.

  Maladie / Invalidité > Assurance soins de santé > Soins à l’étranger
• Trib. trav. Liège (div. Dinant), 25 mars 2016, R.G. 15/775/A (PDF - 231.3 ko)

  (Décision commentée)
  Après les 6 premiers mois, l’état d’incapacité ne doit plus être apprécié par rapport ou par référence au groupe de professions auquel appartient la dernière profession exercée, mais eu égard à l’ensemble des professions que la personne a ou aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Il faut avoir égard à la condition de l’assuré social et, ensuite, à sa formation. Par condition, il faut entendre la situation sociale, le rang dans la société, ou encore les circonstances extérieures dont la personne dépend. La formation doit être comprise en son sens le plus large, étant la formation scolaire, culturelle, intellectuelle et professionnelle. Le législateur n’a pas déterminé ce qu’il faut entendre par formation professionnelle. Ce concept, en sécurité sociale, n’est pas similaire de certificat, brevet ou encore de diplôme. Il s’agit de définir ce que le travailleur a pu acquérir concrètement, ceci n’étant cependant pas synonyme de pratique.

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Etat d’incapacité de travail > Evaluation > Critères généraux > Formation professionnelle
• Trib. trav. Bruxelles, 22 mai 2015, R.G. 13/13.520/A (PDF - 532 ko)

  (Décision commentée)
  Prestations perçues dans le secteur des personnes handicapées – litige en AMI

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Conditions d’octroi > Salariés > Exigence d’une capacité de gain
• Trib. trav. Bruxelles, 20 février 2014, R.G. 11/10.922/A (PDF - 321.5 ko)

  La notion de « ménage de fait » utilisée dans l’arrêté royal du 1^er avril 2007 (art. 4) y est reprise dans le droit fil de la notion de cohabitation qui figurait dans sa version antérieure (A.R. du 8 août 1997) par référence à la notion de cohabitation applicable dans l’assurabilité, à savoir toute personne qui vit avec le bénéficiaire, à l’exception du parent ou allié jusqu’au troisième degré inclus. Le « partenaire de vie » (visé à l’art. 20 de l’A.R. du 1^er avril 2007) qui forme un ménage de fait et le cohabitant sont des notions identiques, pour lesquelles il n’y a pas de régime distinct.

  Maladie / Invalidité > Paiement > Montant > Indemnités > Catégories > Cohabitant
• Trib. trav. Liège, 16 juin 2009, R.G. 373.169 (PDF - 178 ko)

  (Décision commentée)
  Grille applicable à l’évaluation du besoin d’aide de tiers

  Maladie / Invalidité > Assurance indemnités > Invalidité et aide de tiers