Terralaboris asbl

Maladie / Invalidité - Liste des décisions publiées


C.J.U.E.


C. const.


  • L’article 126 (relatif à l’inscription de la personne à charge) de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution. L’absence de disposition législative permettant de prendre en compte, lors de la détermination du plafond de revenus en ce qui concerne l’octroi d’une intervention majorée de l’assurance soins de santé, la charge effectivement assumée par chaque parent dans l’hébergement et dans l’éducation de leurs enfants, lorsque ces enfants sont hébergés de manière égalitaire par les parents, viole les articles 10 et 11 de la Constitution.

  • Une demande d’annulation des articles 31, 35 et 38 de la loi du 11 août 2017 portant des dispositions diverses en matière de santé (abrogation de l’article 45 et modification des articles 49 et 51 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) a été introduite par une association professionnelle de kinésithérapeutes à propos des nouvelles dispositions relatives à l’adhésion des kinésithérapeutes aux conventions conclues avec les organismes assureurs. Le système actuel ne prévoit plus la confirmation de l’adhésion à celles-ci mais le refus d’adhésion et celui-ci doit se faire par voie électronique (application sécurisée nécessitant la carte d’identité électronique du dispensateur de soins).
    Le recours est introduit au motif que les kinésithérapeutes conventionnés qui, pendant la période de trente jours calculée à partir de la date de la transmission de la convention réglant les rapports financiers et administratifs entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes, peuvent utiliser l’application en ligne mise à leur disposition par l’I.N.A.M.I., sont en mesure de se déconventionner, alors que les kinésithérapeutes qui ne peuvent pas utiliser cette application en ligne ne peuvent pas notifier leur refus d’adhérer à la convention. La Cour rejette le recours.

  • L’article 145 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, lus en combinaison avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme. En effet, l’actuelle composition des chambres de recours satisfait aux exigences de l’indépendance et de l’impartialité des juges, garanties par l’article 6, paragraphe 1, de la Convention. Par ailleurs, la composition mixte et paritaire de ces chambres, en ce qui concerne les médecins-conseils, garantit que tant les intérêts des organismes assureurs que ceux des dispensateurs de soins de santé sont pris en considération par le magistrat appelé à trancher seul la contestation après avoir consulté les médecins issus des deux catégories professionnelles précitées. Les médecins qui siègent auprès de la chambre de recours en tant que « représentants » des organismes assureurs et en tant que « représentants » des organisations professionnelles des dispensateurs de soins de santé ne sont pas des mandataires au sens des articles 1984 à 2010 du Code civil.

  • En prévoyant, à l’article 29, § 1er, du décret flamand du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande que les personnes domiciliées dans la région de langue néerlandaise doivent obligatoirement s’affilier à une caisse d’assurance soins agréée, alors que les personnes domiciliées dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale peuvent s’y affilier volontairement, le législateur décrétal a pris une mesure conforme aux règles répartitrices de compétence entre l’Etat, les communautés et les régions. La différence de traitement, visée par la partie requérante, entre les personnes qui relèvent du champ d’application de la protection sociale flamande, selon qu’elles habitent dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, découle de ce que la Communauté flamande n’est compétente qu’à l’égard des institutions établies dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale qui, en raison de leur organisation, doivent être considérées comme appartenant exclusivement à la Communauté flamande.

  • L’article 56ter de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 (tel qu’il subsiste après son annulation partielle par l’arrêt n° 6/2018), ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6, C.E.D.H., avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à celle-ci, avec le principe de non-rétroactivité des lois, celui de la sécurité juridique, celui de proportionnalité et la règle non bis in idem.

  • Est annulé l’article 56ter, § 5, 1°, b), de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé (prévoyant que les montants effectifs à rembourser pour les admissions qui ont pris fin avant le 1er janvier 2009 sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro).

  • 1. L’article 56ter, § 5, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu’il a été remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé, viole, pour les admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2009, l’article 16 de la Constitution, combiné avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l’homme, en ce qu’il prévoit que les montants effectifs à rembourser sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro.
    2. Pour le surplus, la même disposition ne viole pas les articles 10, 11 et 16 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme, avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à cette Convention, avec le principe de non-rétroactivité des lois, avec le principe de la sécurité juridique, avec le principe de proportionnalité et avec le principe non bis in idem. (extraits du dispositif – réponse à C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2011/AB/963).

  • L’article 101, § 2, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 vise le titulaire reconnu incapable de travailler et qui a effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil et ce sans distinction selon que le travailleur a repris le travail à temps plein ou à temps partiel. La référence que l’article 101, § 2, de la loi fait à l’article 100, § 2, n’implique pas que, pour la récupération d’indemnités d’incapacité de travail indûment perçues, une distinction soit faite entre ceux-ci, le taux de 50 ´% visé à l’article 100, § 2, concernant uniquement la capacité de gain.

  • En estimant que l’article 101 de la loi AMI créerait une discrimination entre les travailleurs qui reprennent le travail à temps partiel et ceux qui le reprennent à temps plein, au motif que, tandis qu’en cas de reprise partielle de travail la récupération de l’indu serait limitée aux jours ou à la période de travail non autorisé, une telle limitation serait inexistante en cas de reprise complète de travail, le juge se livre à une lecture manifestement erronée dudit article. En visant le titulaire reconnu incapable de travailler ayant effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil, ledit article n’opère aucune distinction selon que l’intéressé a repris le travail à temps partiel ou à temps plein.

  • L’article 103, § 1er, 1°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, viole les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre sur le travail à temps partiel faisant l’objet de la directive 97/81/CE du Conseil du 15 décembre 1997, s’il est interprété comme entraînant la suspension complète des indemnités d’incapacité de travail calculées en fonction d’une occupation à temps plein alors que l’indemnité compensatoire de préavis qui fait obstacle à l’indemnisation a été calculée en fonction d’une rémunération à temps partiel.
    La même disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre, si elle est interprétée comme entraînant la suspension de la partie des indemnités d’incapacité de travail correspondant à l’occupation à laquelle il est mis fin moyennant payement d’une indemnité compensatoire de préavis et non de la totalité des indemnités d’incapacité de travail.

  • Travailleur cumulant deux temps partiels - violation de la Constitution non dans l’article 100 mais dans l’absence d’une disposition législative sur la question

  • Travailleur avec deux temps partiels - question n’appelant pas de réponse (exigence de respecter l’article 100, § 1er avant le 100, § 2

Cass.


  • Le Fonds spécial de solidarité intervient lorsqu’il est satisfait aux conditions fixées à l’article 25 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et à la condition que l’assuré social ait fait valoir ses droits en vertu d’une législation belge, étrangère ou supranationale, ou encore d’une convention individuelle ou conclue collectivement. Il n’intervient (pour ce qui est de l’espèce visée) que dans le coût des prescriptions médicales pour lesquelles il n’y a aucune intervention prévue dans les dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou dans des dispositions légales d’une réglementation étrangère relative à l’assurance obligatoire. Les articles 25 à 25decies de la loi, qui renferment les dispositions relatives au Fonds spécial de solidarité, ne prévoient pas d’exception aux dispositions de la loi sur les médicaments.

  • (Décision commentée)
    La Directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé frontaliers a été transposée à la fois par l’article 136, § 1er, de la loi coordonnée et par l’article 294 de son arrêté d’exécution en ses §§ 1er, 13°, et 2, 1° et 4°. Il s’agit d’assurer, par ces dispositions, le droit au remboursement (ou au paiement direct par l’Etat membre d’affiliation) des soins de santé transfrontaliers jusqu’à hauteur des coûts que l’Etat aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus. Il ressort de ces dispositions, ainsi que des travaux préparatoires, que celles-ci n’ont pas mis en œuvre la faculté, laissée à l’Etat membre par l’article 7, § 4, alinéa 2, de la Directive, de rembourser davantage que le montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été dispensés sur son territoire.

  • Il suit de l’article 203, § 1er, du Code civil que les parents doivent assumer les frais nécessaires aux soins de santé de leurs enfants et qu’un parent ne peut porter en compte à son enfant les frais qu’il a engagés pour ces soins, mais non que ce parent ne pourrait pas recouvrer ces frais dans le cadre d’une couverture d’assurance.
    L’article 32, 17°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 précise que sont bénéficiaires du droit aux prestations de santé définies au chapitre III du titre III de ladite loi coordonnée et dans les conditions prévues par celle-ci les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21°. L’article 121, § 1er de cette même loi dispose que les titulaires définis à l’article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20° et 22°, ont droit pour eux-mêmes et pour les personnes à leur charge aux prestations visées au titre III. Il suit de ces dispositions que les titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21° de l’article 32 ont droit au remboursement des frais des prestations médicales exposés pour les personnes qui sont à leur charge. La circonstance que le titulaire lui-même fournit la prestation en qualité de prestataire de soins est sans incidence à cet égard.

  • Le contrôle de légalité de la décision prise par le Collège des médecins directeurs est de la compétence des juridictions du travail (articles 167, 1er alinéa, de la loi O.N.S.S., ainsi que 580, 2°, et 581, 2°, du Code judiciaire), celles-ci connaissant des litiges relatifs aux droits des travailleurs salariés et indépendants dans le cadre de la législation en matière d’assurances maladie-invalidité.
    L’article 25, 3e alinéa, de la loi O.N.S.S. ne confère pas au Collège des médecins directeurs une compétence discrétionnaire en ce qui concerne le droit à l’intervention du Fonds. Relève cependant de la compétence discrétionnaire du collège le montant de celle-ci, qui doit être fixé dans les limites des moyens financiers du Fonds. Le juge ne peut que vérifier si la décision n’est pas manifestement déraisonnable, abusive ou disproportionnée.

  • L’article 95 de la loi du 7 août 1987 sur les hôpitaux énumère de manière limitative les frais qui ne sont pas repris dans le budget des moyens financiers de l’hôpital. Tous les frais résultant du séjour en chambre commune et de la dispense des soins aux patients dans l’hôpital et qui ne sont pas énumérés à cette disposition sont couverts par le budget des moyens financiers et ne peuvent donner lieu à une intervention financière du patient. Il ne peut dès lors être demandé au Fonds spécial de solidarité d’accorder son intervention, au motif que cette prestation de santé ne relève d’aucune des catégories prévues à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

  • (Décision commentée)
    Une loi nouvelle s’applique non seulement aux situations qui naissent à partir de son entrée en vigueur, mais aussi aux effets futurs des situations nées sous l’empire de la loi antérieure qui se produisent ou se prolongent sous l’empire de la loi nouvelle, pour autant que cette application ne porte pas atteinte à des droits déjà irrévocablement fixés.

    Dès lors que l’arrêt de fond constate que le défendeur, qui bénéficiait d’indemnités de l’assurance soins de santé et indemnités, a effectué un seul jour (en mai 2010) un travail sans l’autorisation visée à l’article 100, § 2, de la loi coordonnée et qu’il considère que ce travail non autorisé a développé ses effets après le 31 décembre 2010 aux motifs que le procès-verbal de constat de l’infraction a été dressé en mars 2011, qu’une copie en a été notifiée à cette époque également et que la décision refusant les indemnités au défendeur à partir du 9 mai 2010 et ordonnant la récupération des indemnités versées depuis cette date jusqu’au 28 février 2011 a alors été prise, il ne justifie pas légalement sa décision d’appliquer aux faits de la cause l’article 101 de la loi coordonnée et l’article 245decies de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans leur rédaction en vigueur à partir du 31 décembre 2010.

  • (Décision commentée)
    Les articles 123 al.1 et 124 § 2 de l’A.R. du 3 juillet 1996 n’interdisent pas de considérer comme étant à charge pour le remboursement des soins de santé les enfants domiciliés chez leur autre parent. En effet, il n’est pas requis, lorsqu’il s’agit d’un enfant visé à l’article 123 al. 1er 3 a) - qui vise les enfants et les enfants adoptés du titulaire et ceux dans l’acte de naissance desquels le nom de celui-ci est mentionné - que cet enfant cohabite avec le travailleur ou fasse partie de son ménage.
    En vertu de l’article 126 al. 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, ce n’est que lorsqu’aucun choix n’a été réalisé par des parents ne vivant pas sous le même toit ou en cas de contestation entre les titulaires que la personne à charge est inscrite par priorité à charge du titulaire qui cohabite avec lui.
    L’arrêt attaqué (rendu par la Cour du travail de Liège le 14/11/2016) conclut, dans l’hypothèse d’un hébergement alterné sans part contributive, que les articles 123, al. 1er, 3 et 124, § 2, de l’AR du 3/07/1996 sont contraires aux articles 10 et 11 de la Constitution en se fondant sur l’interprétation erronée que ceux-ci interdiraient de considérer comme étant à charge d’un parent des enfants domiciliés chez l’autre parent. Il viole donc ces dispositions, ce qui justifie la cassation.

  • (Décision commentée)
    Depuis la modification de l’article 101, § 1er, de la loi coordonnée par la loi du 28 avril 2010, en cas de reprise du travail sans autorisation, un examen médical est organisé et, en cas de non reconnaissance de l’incapacité de travail, une décision en ce sens est notifiée au titulaire. Cet examen doit vérifier les conditions de reconnaissance, étant la cessation de toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de la capacité de gain.
    L’article 101, § 3 assimile pour l’application de ces dispositions à des jours indemnisés au cours desquels le travailleur est reconnu incapable de travailler ceux durant lesquels il a accompli un travail non autorisé. Après de tels jours de travail non autorisé, si les conditions de reconnaissance de l’incapacité de l’article 100 sont réunies à la date de l’examen médical, le titulaire peut bénéficier d’indemnités sans avoir à accomplir à nouveau le stage de l’article 128 § 1er.

  • (Décision commentée)
    Conditions permettant au pensionné de bénéficier des soins de santé

  • (Décision commentée)
    Appréciation de la capacité de travail – temps plein / temps partiel

  • L’organisme assureur qui a octroyé des prestations AMI est subrogé aux droits de la victime pour la totalité de ses prestations à concurrence du montant dû en droit commun au titre de réparation du dommage causé par le tiers responsable (ou son assureur), la subrogation n’étant pas limitée à la fraction des prestations correspondant à la part de responsabilité du tiers dans le dommage (article 136, § 2, al. 4 de la loi coordonnée).

  • (Décision commentée)
    Fin de reconnaissance de l’état d’invalidité – constatée à tort car survenance d’une interruption de plus de trois mois – incapacité primaire

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention – prestation de soins non intégrée dans la nomenclature

  • (Décision commentée)
    Pensionnaires de maison de repos – catégorie de dépendance

  • La publicité comparative (ou trompeuse), interdite à l’article 43quater de la loi du 6 août 1990, est celle qui identifie par comparaison une ou plusieurs mutualités, unions nationales ou services en sus de ces mutualités (ou unions) et services dont émane la publicité

  • L’octroi de prestations indues ne peut résulter de la considération que l’assuré social pouvait se renseigner quant à l’étendue de ses obligations à l’égard de son organisme assureur, ni de la constatation qu’elle n’a pas déclaré à celui-ci la poursuite d’une activité.

  • L’article 70, § 2, la loi du 9 août 1963 (L.c du 14 juill. 1994, art. 156, § 2) refusant l’octroi de prestations en AMI lorsque le dommage est effectivement réparé en vertu d’une autre législation belge ou étrangère ou du droit commun, est applicable lorsque ces prestations et indemnités couvrent le même dommage ou la même partie de dommage.

C. trav.


Trib. trav.


  • En adoptant une attitude passive à la réception des préliminaires pour soulever une contestation bien longtemps après le dépôt des conclusions définitives de l’expert, l’assuré adopte un comportement déloyal. En effet, son absence première de réaction, d’une part, permet à l’expert de penser que les parties partagent ses constatations et, d’autre part, l’empêche, en l’absence de contestation de ses préliminaires, de répondre à ces remarques et de motiver autrement ses conclusions, voire de les adapter aux arguments avancés. Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu de s’écarter des appréciations, non immédiatement contestées, de l’expert sur la base d’éléments qui ne lui ont pas été soumis alors qu’ils pouvaient l’être dans le cadre normal de la procédure d’expertise.

  • La circonstance que, par le passé, un assuré ne disposant d’aucune compétence professionnelle ait sporadiquement travaillé dans un environnement adapté à une tentative d’insertion n’est pas, en soi, suffisante pour établir une capacité de gain initiale.

  • L’OA prenant connaissance d’une reprise de travail sans autorisation préalable est tenu d’effectuer un examen médical dans les trente jours de cette constatation. Faute d’y avoir fait procéder, et en l’absence de décision de fin d’incapacité de travail subséquente s’il s’avère que son affilié n’avait pas conservé une réduction de gain comme prévu par l’article 100, § 2, L.c., il y a lieu de faire application de son article 101, § 2, limitant la récupération des indemnités aux seules journées travaillées.

  • L’article 1675/7, § 2, C. jud. constitue une exception établie par la loi au sens de l’article 2251 C. civ., qui empêche que la prescription soit acquise. En conséquence, la prescription ne court pas contre les créanciers d’une personne admise en règlement collectif de dettes tant que ce régime légal empêche le créancier d’obtenir le paiement de sa créance. Le jugement révoquant l’intéressé de ladite procédure met fin à la suspension des voies d’exécution tendant au paiement d’une somme d’argent, en sorte que la suspension prend également fin à cette date.

  • (Décision commentée)
    Dès l’instant où il y a reprise d’une activité non autorisée, et ce pendant une seule journée, celle-ci entraîne la fin de l’incapacité de travail. En conséquence, l’intégralité des indemnités versées à partir de cette date doit être remboursée. L’article 101, § 1er, de la loi vient tempérer cette obligation, étant qu’en cas d’activité exercée sans autorisation préalable (autorisation visée à l’article 100, § 2) ou sans respecter les conditions de celle-ci, le titulaire est soumis à un examen médical aux fins de vérifier si les conditions de reconnaissance de l’incapacité sont réunies à la date de celui-ci. En cas de décision négative, une fin de reconnaissance est notifiée. Cette décision n’a pas d’effet rétroactif. L’article 101, § 2, dispose par ailleurs que le remboursement doit intervenir pour l’ensemble des indemnités perçues pour les jours ou pour la période durant laquelle le travail non autorisé a été accompli. Dans ce système, il appartient à l’assuré social de préciser les jours et/ou périodes au cours desquel(le)s il n’aurait pas travaillé et d’en apporter la preuve.

  • Ne réunit pas les conditions prévues par l’article 100, § 1er, l’assuré dont la cessation d’activité n’est pas la conséquence de troubles et/ou de lésions dont il est personnellement affecté mais est la conséquence de troubles et lésions dont souffre son enfant, lesquels ont nécessité son hospitalisation : l’appréciation de l’incapacité de travail s’évalue en effet par rapport à l’état de santé du seul travailleur, qui doit réunir les trois conditions cumulatives de l’article précité.

  • (Décision commentée)
    La cessation de toute activité est la première condition de la reconnaissance de l’incapacité de travail. L’activité ne doit pas être confondue avec les termes « travail » et « activité professionnelle ». Toute occupation orientée vers la production de biens ou de services est visée, dans la mesure où elle permet de retirer (directement ou non) un profit économique pour soi-même ou pour autrui. Il en découle que son caractère occasionnel ou exceptionnel n’intervient pas, non plus que le fait qu’elle soit de minime importance ou faiblement rémunérée. Sont également indifférents des éléments tels que l’intention de rendre service à un ami.
    Pour ce qui est de la reprise d’une activité, s’il s’agit d’une activité différente ou plus large que celle qui avait été autorisée, ceci s’assimile à l’exercice d’une activité non autorisée. Cette reprise interrompt également l’incapacité de travail. De même encore, le fait de s’écarter des conditions qui ont été fixées revient à exercer une activité sans autorisation.

  • Ce n’est que lorsque les indemnités AMI ont été octroyées à titre provisoire en attendant que l’assuré social reçoive l’avantage auquel il a droit (indemnité de rupture) ou en cas d’omission frauduleuse que l’action en remboursement exercée par l’organisme assureur peut avoir pour point de départ du délai de prescription (deux ans) une autre date que la date du paiement de celles-ci (avec renvoi à Cass., 4 janvier 1993, RG., 8091).

  • (Décision commentée)
    Le système de preuve contenu à l’article 225, § 4, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 ne permet pas de prendre en compte les situations de colocation et de co-housing. Il y a ainsi une discrimination au sein de la sécurité sociale, selon que l’on perçoit des allocations de chômage ou des indemnités d’incapacité, vu la jurisprudence de la Cour de cassation en matière de chômage, où celle-ci a considéré que non seulement il faut qu’il y ait vie sous le même toit et qu’en résulte un avantage économique et financier, mais également que devaient être réglées en commun les tâches, activités et autres questions ménagères, et ce en mettant éventuellement en commun des ressources financières.
    Cette discrimination, fondée uniquement sur le critère de la cohabitation, n’est pas justifiée. L’article 225, § 4, de l’arrêté royal est contraire aux articles 10 et 11 de la Constitution en ce que cette disposition s’étend à la situation de cohabitation concernant des personnes hébergées sous le même toit et qui ne partagent que des charges locatives, comme en l’espèce.

  • La législation AMI ne fait pas obstacle à l’application de l’article 1382 du Code civil lorsque les conditions d’application de celui-ci sont réunies, et ce même à l’égard des dispensateurs de soins et des établissements de soins qui ont perçu le paiement pour leur propre compte (avec renvoi à Cass., 6 novembre 1989, n° 6.711 rendu dans le cadre de la loi du 9 août 1963 - article 97, alinéa 2). Dans l’examen de l’application des articles 1382 et suivants du Code civil à la matière, l’on doit cependant tenir compte du tempérament que constitue l’article 18 de la loi du 3 juillet 1978, selon lequel le travailleur ne répond que de son dol, de sa faute lourde et de sa faute légère habituelle.
    Cette disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution en ce qu’elle a pour effet qu’un tiers victime d’une faute au sens des articles 1382 et 1383 du Code civil qualifiée de « légère et non habituelle » est traité différemment selon que le fait fautif a été commis par un travailleur qui, en vertu de cet article 18, bénéficie d’une exonération totale de sa responsabilité ou par un organe de l’autorité non lié par un contrat de travail.

  • (Décision commentée)
    Dans la mesure où il n’est nullement établi que, lorsqu’un bénéficiaire de prestations AMI exerçait une activité de vente de cannabis – qui est une activité au sens de la loi -, il aurait été conscient de l’incidence que ceci pouvait avoir sur son droit aux indemnités et que, s’il a effectué cette activité, ce n’est pas dans le but d’obtenir des indemnités d’incapacité de travail (puisqu’il en bénéficiait déjà), il appartient à l’organisme assureur, qui entend faire valoir que la demande de récupération d’indu ne serait pas prescrite, de rapporter la preuve d’une intention dolosive.
    Un comportement pénalement répréhensible, comme en l’espèce, n’est en effet pas en soi constitutif de manœuvres à l’égard des institutions de sécurité sociale, susceptibles de porter le délai de récupération à cinq ans.

  • Pour faire obstacle à l’indemnisation d’une incapacité de travail au sens de l’article 100, l’activité ne doit pas nécessairement être déclarée, ni être légale - ainsi du fait de s’adonner à un trafic de stupéfiants au cours de la période litigieuse. Ce serait en outre ajouter audit article une condition qu’il n’énonce pas que de considérer que l’activité déployée, qui peut être occasionnelle ou même exceptionnelle, doit intervenir dans un cadre professionnel et moyennant contrepartie financière - ainsi d’un service d’ami, tel que l’aide à la rénovation d’une maison.

  • En cas d’octroi de prestations d’invalidité étrangères, l’INAMI détermine le montant définitif des prestations dues par la Belgique en effectuant un double calcul conformément à l’article 52, § 1er, du Règlement (CE) n° 883/2004 et aux règles anti-cumul de l’article 136, § 2, de la loi coordonnée. Le premier se fait conformément à la législation belge. Du montant obtenu, est déduit celui de la prestation étrangère. Le second se fait en multipliant le pourcentage des jours d’assurance accomplis en Belgique (ce pourcentage étant obtenu par la division du nombre de jours d’assurance accomplis en Belgique par le nombre total de jours d’assurance accomplis en Belgique et à l’étranger) par le montant théorique de la prestation belge (calcul de la prestation au prorata).
    Conformément au paragraphe 3 de l’article 52 précité, l’assuré social a droit au montant le plus élevé résultant de ces deux calculs.

  • (Décision commentée)
    Le médecin de l’OA qui, sans remettre en cause l’incapacité de l’assuré sur le plan médical, fait référence à une notion économique, se trompe de débat. Cela ne peut justifier une fin d’incapacité et encore moins une expertise médicale.
    Il ne revient pas au tribunal de remettre en cause les conclusions du contrôleur de l’I.N.A.M.I. ayant conduit à un classement sans suite, pour absence d’infraction, de l’enquête menée relativement au possible dépassement par l’assuré des limites du travail qui lui a été autorisé, ce d’autant que l’OA ne dépose aucune pièce qui contredit lesdites conclusions.

  • Les organismes assureurs AMI, soumis à une obligation légale de retenue et de versement du précompte professionnel, ne peuvent répéter l’indu qu’à la seule concurrence du montant net des indemnités allouées.

  • Les critères applicables en matière d’allocations de chômage concernant la répartition de la charge de la preuve de la situation familiale du chômeur valent mutatis mutandi dans le domaine de l’assurance maladie. Ces critères sont les suivants : i) le montant des allocations est déterminé sur la base de la déclaration de la situation familiale effectuée par le chômeur, ii) si l’ONEm conteste le taux, il lui appartient d’établir que la situation déclarée n’est pas exacte et (iii) si le caractère inexact de la déclaration est établi, la charge de la preuve est renversée.

  • L’octroi de cet avantage relevant de la compétence exclusive du Comité de gestion du Service des indemnités, il ne revient pas aux juridictions du travail de s’immiscer dans le traitement administratif d’une demande de renonciation à la récupération de l’indu.

  • Il appartient à une personne reconnue en incapacité de travail qui a interrompu celle-ci par la reprise d’une activité non autorisée de réintroduire, après cessation de l’activité litigieuse, une demande de reconnaissance auprès de sa mutuelle. En cas de refus par le médecin conseil, l’assuré peut, le cas échéant, utilement saisir les juridictions sociales.

  • Dès lors que l’intervention du Fonds spécial de solidarité est refusée, un expert judiciaire peut être désigné aux fins de donner un avis sur (i) le caractère de rareté de l’indication visée, (ii) si une intervention existe dans la nomenclature, la question de savoir s’il s’agit d’indications différentes, et (iii) l’existence d’autres alternatives acceptables sur le plan médico-social en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire.

  • Dans la mesure où il exerce deux activités professionnelles et signale une incapacité de travail pour l’une d’entre elles uniquement, l’assuré social peut penser qu’il est en droit de percevoir des indemnités tout en poursuivant son autre activité.
    La feuille contenant les « remarques importantes » ne permet pas une autre interprétation, puisqu’il a pu penser que la reprise d’activité dont il est question en son point 2 concernait l’activité pour laquelle il avait déclaré son incapacité de travail.

  • Si la reprise d’une activité est, en tous points, préférable à une installation progressive dans un déconditionnement médico-psychologique auquel peut conduire un enfermement dans une certaine oisiveté, il n’en reste pas moins que la question de l’incapacité de travail au regard de l’article 100 L.C. ne doit pas être examinée sous l’angle de l’effet thérapeutique de la reprise d’une quelconque activité, mais sous celui de la réduction de la capacité de gain eu égard aux lésions et troubles dont l’intéressé souffre, postulant une identification précise des professions qui lui restent accessibles compte tenu des difficultés concrètes induites par la pathologie dont il est atteint.

  • Trois pathologies qui, prises individuellement, ne sont pas suffisamment invalidantes pour justifier une incapacité de travail au sens de l’article 100, peuvent, ajoutées l’une à l’autre et globalisées, justifier une perte de capacité de gain supérieure à deux tiers au regard du marché général du travail réellement accessible à l’assuré.

  • Stigmatiser en matière d’assurance maladie-invalidité une situation de non-capacité de gain antérieure à l’entrée sur le marché du travail a des conséquences extrêmement graves en matière de sécurité sociale, puisque non seulement la personne se voit ainsi privée de l’accès aux indemnités d’assurance-maladie, mais également de tout accès au bénéfice des allocations de chômage. Il convient donc de ne statuer en ce sens que dans le cas de situations claires ne présentant aucun doute ou ambiguïté.

  • Il résulte des arrêts KHOLL, DECKER ET GERAETS-SMITS conjoints que la C.J.U.E. ne reconnaît le principe du droit pour tout citoyen européen de se faire soigner sans autorisation préalable dans un autre État membre, aux tarifs en vigueur dans l’État compétent, qu’en dehors d’une hospitalisation.
    Reste donc sans droit d’obtenir le remboursement des soins reçus la personne qui, après avoir pris connaissance d’un refus justifié d’autorisation, choisit néanmoins de se faire hospitaliser à l’étranger pour y subir une intervention, identique en qualité, pouvant être pratiquée dans un délai raisonnable en Belgique.

  • (Décision commentée)
    Un travailleur ne peut être reconnu incapable de travailler au sens de l’article 100, § 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 si son état de santé, au moment de l’interruption de travail, ne s’est pas aggravé par rapport à celui qui existait au début de son occupation. L’article 100 n’exige cependant pas que la capacité initiale de gain soit celle d’un travailleur apte à 100%.
    L’évaluation de cette réduction de capacité de gain se fera en prenant en compte l’ensemble des lésions et troubles fonctionnels présentés au moment de celle-ci.

  • (Décision commentée)
    Le principe de la territorialité des prestations de soins de santé est prévu à l’article 136, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994. Des prestations peuvent cependant être couvertes si elles sont fournies en-dehors du territoire national, dans les conditions prévues par l’article 294 de l’arrêté royal d’exécution du 3 juillet 1996.
    En cas de soins programmés, l’autorisation préalable ne peut pas être refusée si le traitement ne peut être dispensé dans un délai qui, vu l’état de santé du bénéficiaire à ce moment-là, ses antécédents et l’évolution probable de sa maladie, est médicalement acceptable lorsque la demande d’autorisation préalable est introduite ou réintroduite. Les éléments à prendre en compte par le médecin-conseil lors de l’examen de la demande sont (i) l’état de santé spécifique du bénéficiaire, (ii) l’urgence ainsi que (iii) les circonstances individuelles.

  • Les prestations de santé fournies en dehors du territoire national sont accordées (notamment – voir art. 294, § 1er de l’A.R. du 3 juillet 1996) lorsque le rétablissement de la santé du bénéficiaire nécessite une hospitalisation qui peut être donnée dans de meilleures conditions médicales à l’étranger et qui est préalablement jugée indispensable par le médecin-conseil. Une force majeure peut être invoquée en cas d’absence de demande préalable. Il doit s’agir d’une circonstance indépendante de la volonté du demandeur que cette volonté n’a pu ni prévoir ni conjurer.

  • (Décision commentée)
    Après les 6 premiers mois, l’état d’incapacité ne doit plus être apprécié par rapport ou par référence au groupe de professions auquel appartient la dernière profession exercée, mais eu égard à l’ensemble des professions que la personne a ou aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Il faut avoir égard à la condition de l’assuré social et, ensuite, à sa formation. Par condition, il faut entendre la situation sociale, le rang dans la société, ou encore les circonstances extérieures dont la personne dépend. La formation doit être comprise en son sens le plus large, étant la formation scolaire, culturelle, intellectuelle et professionnelle. Le législateur n’a pas déterminé ce qu’il faut entendre par formation professionnelle. Ce concept, en sécurité sociale, n’est pas similaire de certificat, brevet ou encore de diplôme. Il s’agit de définir ce que le travailleur a pu acquérir concrètement, ceci n’étant cependant pas synonyme de pratique.

  • (Décision commentée)
    Prestations perçues dans le secteur des personnes handicapées – litige en AMI

  • La notion de « ménage de fait » utilisée dans l’arrêté royal du 1er avril 2007 (art. 4) y est reprise dans le droit fil de la notion de cohabitation qui figurait dans sa version antérieure (A.R. du 8 août 1997) par référence à la notion de cohabitation applicable dans l’assurabilité, à savoir toute personne qui vit avec le bénéficiaire, à l’exception du parent ou allié jusqu’au troisième degré inclus. Le « partenaire de vie » (visé à l’art. 20 de l’A.R. du 1er avril 2007) qui forme un ménage de fait et le cohabitant sont des notions identiques, pour lesquelles il n’y a pas de régime distinct.

  • (Décision commentée)
    Grille applicable à l’évaluation du besoin d’aide de tiers


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