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Maladie / Invalidité - Liste des décisions publiées


C. const.


  • Il découle de la jurisprudence des juridictions du travail que la commission d’une infraction, comme le fait de commettre un vol et d’acquérir, de détenir et de vendre du cannabis, au cours de la période d’incapacité de travail reconnue doit être considérée comme une « activité ». Les termes « activité » et « travail » couvrent donc également les activités à caractère productif, effectuées dans le cadre de relations sociales, et qui ne sont pas autorisées par la loi ou qui présentent un caractère illégal.
    Il ne peut être déduit de l’article 101, §§ 1er et 2, de la loi du 14 juillet 1994 que, dans le cadre de la récupération d’indemnités d’incapacité de travail indûment perçues, le remboursement n’est pas limité aux jours ou à la période de travail non autorisé dans le cas du titulaire reconnu incapable de travailler qui exerce une activité non autorisée par la loi ou illégale sans l’autorisation du médecin-conseil.

  • L’article 28, alinéa 1er, de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 détermine les périodes pour lesquelles les indemnités d’incapacité de travail dans le régime des travailleurs indépendants ne sont pas octroyées.
    L’interdiction, pour la personne qui travaille à titre principal sous le statut d’indépendant et qui exerce en outre une activité salariée à titre complémentaire, de bénéficier d’indemnités d’incapacité de travail dans le régime des travailleurs indépendants pour la période durant laquelle elle perçoit un salaire garanti résulte de l’article 28, alinéa 1er, de l’arrêté royal du 20 juillet 1971. Cette interdiction résulte en effet du choix effectué par le Roi lorsqu’Il a fixé les périodes pour lesquelles les indemnités d’incapacité de travail dans le régime des travailleurs indépendants ne sont pas octroyées. En l’espèce, bien que l’article 28, alinéa 1er, de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 renvoie notamment à l’article 103, § 1er, 1°, de la loi du 14 juillet 1994, l’examen de la compatibilité de l’interdiction précitée avec les articles 10 et 11 de la Constitution n’emporterait aucune appréciation de la constitutionnalité de cette disposition législative. (B.5.)
    Ni la loi spéciale du 6 janvier 1989 sur la Cour constitutionnelle ni aucune autre disposition constitutionnelle ou législative ne confèrent à la Cour le pouvoir de statuer sur la compatibilité d’un arrêté royal avec les articles 10 et 11 de la Constitution. (B.6.)

  • L’article 100, § 1er, de la loi A.M.I. pose notamment comme condition le fait que le travailleur, s’il souhaite recevoir l’indemnité pour incapacité de travail, « [ait] cessé toute activité ».
    Cette condition vaut également pour les travailleurs exerçant plusieurs emplois à temps partiel, qui sont visés dans l’arrêt n° 51/2013, et pour les travailleurs qui combinent une activité principale avec une activité accessoire à temps partiel et de façon intermittente (…). Il résulte toutefois de l’article 100, § 2, de la loi A.M.I. et de l’article 230, § 2, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996, tel qu’il a été modifié par l’arrêté royal du 12 mars 2013, publié le 2 avril 2013, que le travailleur peut reprendre le travail immédiatement sans perdre l’indemnité pour incapacité de travail, à condition que le médecin-conseil l’y autorise et que, sur le plan médical, le travailleur demeure affecté d’une incapacité de travail d’au moins 50%. L’autorisation du médecin-conseil ne doit plus être préalable, comme c’était encore le cas sous la réglementation examinée par la Cour dans son arrêt n° 51/2013, de sorte que le travailleur peut reprendre le travail sans attendre la décision du médecin-conseil.
    En raison de cette modification, l’identité de traitement entre la catégorie des travailleurs qui exercent une seule activité professionnelle et la catégorie des travailleurs qui exercent plusieurs activités à temps partiel ou qui cumulent une activité principale à temps plein et une activité accessoire à temps partiel et de façon intermittente ne produit plus des effets disproportionnés pour la seconde catégorie de travailleurs et est dès lors compatible avec les articles 10 et 11 de la Constitution. (Extraits de B.5 et B.6)

  • L’article 103, § 1er, 3°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu’il a été modifié par l’article 109 de la loi du 26 décembre 2013 « concernant l’introduction d’un statut unique entre ouvriers et employés en ce qui concerne les délais de préavis et le jour de carence ainsi que de mesures d’accompagnement », dans l’interprétation selon laquelle la période couverte par l’indemnité en compensation du licenciement et la période couverte par l’indemnité de congé doivent se suivre sans pouvoir coïncider, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution. (Dispositif)

  • L’article 103, § 1er, 3°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu’il a été modifié par l’article 109 de la loi du 26 décembre 2013 « concernant l’introduction d’un statut unique entre ouvriers et employés en ce qui concerne les délais de préavis et le jour de carence ainsi que de mesures d’accompagnement », dans l’interprétation selon laquelle la période couverte par l’indemnité en compensation du licenciement et la période couverte par l’indemnité de congé doivent se suivre sans pouvoir coïncider, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution. (Dispositif)

  • L’article 126 (relatif à l’inscription de la personne à charge) de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution. L’absence de disposition législative permettant de prendre en compte, lors de la détermination du plafond de revenus en ce qui concerne l’octroi d’une intervention majorée de l’assurance soins de santé, la charge effectivement assumée par chaque parent dans l’hébergement et dans l’éducation de leurs enfants, lorsque ces enfants sont hébergés de manière égalitaire par les parents, viole les articles 10 et 11 de la Constitution.

  • Une demande d’annulation des articles 31, 35 et 38 de la loi du 11 août 2017 portant des dispositions diverses en matière de santé (abrogation de l’article 45 et modification des articles 49 et 51 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) a été introduite par une association professionnelle de kinésithérapeutes à propos des nouvelles dispositions relatives à l’adhésion des kinésithérapeutes aux conventions conclues avec les organismes assureurs. Le système actuel ne prévoit plus la confirmation de l’adhésion à celles-ci mais le refus d’adhésion et celui-ci doit se faire par voie électronique (application sécurisée nécessitant la carte d’identité électronique du dispensateur de soins).
    Le recours est introduit au motif que les kinésithérapeutes conventionnés qui, pendant la période de trente jours calculée à partir de la date de la transmission de la convention réglant les rapports financiers et administratifs entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes, peuvent utiliser l’application en ligne mise à leur disposition par l’I.N.A.M.I., sont en mesure de se déconventionner, alors que les kinésithérapeutes qui ne peuvent pas utiliser cette application en ligne ne peuvent pas notifier leur refus d’adhérer à la convention. La Cour rejette le recours.

  • L’article 145 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, lus en combinaison avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme. En effet, l’actuelle composition des chambres de recours satisfait aux exigences de l’indépendance et de l’impartialité des juges, garanties par l’article 6, paragraphe 1, de la Convention. Par ailleurs, la composition mixte et paritaire de ces chambres, en ce qui concerne les médecins-conseils, garantit que tant les intérêts des organismes assureurs que ceux des dispensateurs de soins de santé sont pris en considération par le magistrat appelé à trancher seul la contestation après avoir consulté les médecins issus des deux catégories professionnelles précitées. Les médecins qui siègent auprès de la chambre de recours en tant que « représentants » des organismes assureurs et en tant que « représentants » des organisations professionnelles des dispensateurs de soins de santé ne sont pas des mandataires au sens des articles 1984 à 2010 du Code civil.

  • En prévoyant, à l’article 29, § 1er, du décret flamand du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande que les personnes domiciliées dans la région de langue néerlandaise doivent obligatoirement s’affilier à une caisse d’assurance soins agréée, alors que les personnes domiciliées dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale peuvent s’y affilier volontairement, le législateur décrétal a pris une mesure conforme aux règles répartitrices de compétence entre l’Etat, les communautés et les régions. La différence de traitement, visée par la partie requérante, entre les personnes qui relèvent du champ d’application de la protection sociale flamande, selon qu’elles habitent dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, découle de ce que la Communauté flamande n’est compétente qu’à l’égard des institutions établies dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale qui, en raison de leur organisation, doivent être considérées comme appartenant exclusivement à la Communauté flamande.

  • L’article 56ter de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 (tel qu’il subsiste après son annulation partielle par l’arrêt n° 6/2018), ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6, C.E.D.H., avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à celle-ci, avec le principe de non-rétroactivité des lois, celui de la sécurité juridique, celui de proportionnalité et la règle non bis in idem.

  • Est annulé l’article 56ter, § 5, 1°, b), de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé (prévoyant que les montants effectifs à rembourser pour les admissions qui ont pris fin avant le 1er janvier 2009 sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro).

  • 1. L’article 56ter, § 5, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu’il a été remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé, viole, pour les admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2009, l’article 16 de la Constitution, combiné avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l’homme, en ce qu’il prévoit que les montants effectifs à rembourser sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro.
    2. Pour le surplus, la même disposition ne viole pas les articles 10, 11 et 16 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme, avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à cette Convention, avec le principe de non-rétroactivité des lois, avec le principe de la sécurité juridique, avec le principe de proportionnalité et avec le principe non bis in idem. (extraits du dispositif – réponse à C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2011/AB/963).

  • L’article 101, § 2, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 vise le titulaire reconnu incapable de travailler et qui a effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil et ce sans distinction selon que le travailleur a repris le travail à temps plein ou à temps partiel. La référence que l’article 101, § 2, de la loi fait à l’article 100, § 2, n’implique pas que, pour la récupération d’indemnités d’incapacité de travail indûment perçues, une distinction soit faite entre ceux-ci, le taux de 50 ´% visé à l’article 100, § 2, concernant uniquement la capacité de gain.

  • En estimant que l’article 101 de la loi AMI créerait une discrimination entre les travailleurs qui reprennent le travail à temps partiel et ceux qui le reprennent à temps plein, au motif que, tandis qu’en cas de reprise partielle de travail la récupération de l’indu serait limitée aux jours ou à la période de travail non autorisé, une telle limitation serait inexistante en cas de reprise complète de travail, le juge se livre à une lecture manifestement erronée dudit article. En visant le titulaire reconnu incapable de travailler ayant effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil, ledit article n’opère aucune distinction selon que l’intéressé a repris le travail à temps partiel ou à temps plein.

  • L’article 103, § 1er, 1°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, viole les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre sur le travail à temps partiel faisant l’objet de la directive 97/81/CE du Conseil du 15 décembre 1997, s’il est interprété comme entraînant la suspension complète des indemnités d’incapacité de travail calculées en fonction d’une occupation à temps plein alors que l’indemnité compensatoire de préavis qui fait obstacle à l’indemnisation a été calculée en fonction d’une rémunération à temps partiel.
    La même disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre, si elle est interprétée comme entraînant la suspension de la partie des indemnités d’incapacité de travail correspondant à l’occupation à laquelle il est mis fin moyennant payement d’une indemnité compensatoire de préavis et non de la totalité des indemnités d’incapacité de travail.

  • Travailleur cumulant deux temps partiels - violation de la Constitution non dans l’article 100 mais dans l’absence d’une disposition législative sur la question

  • Travailleur avec deux temps partiels - question n’appelant pas de réponse (exigence de respecter l’article 100, § 1er avant le 100, § 2

Cass.


  • (Décision commentée)
    L’action de l’organisme assureur en récupération de prestations avancées par lui ne peut avoir comme fondement l’article 1382 du Code civil. L’organisme assureur exerce en effet l’action-même de son assuré par une demande distincte et il n’a pas, quant à lui, subi de dommage, ayant fait les avances légales dans le cadre de la subrogation de l’article 136, § 2, de la loi du 14 juillet 1994.

  • L’article 100, § 1er, alinéa 1er, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 requiert que le travailleur ait disposé d’une capacité de gain supérieure au tiers de celle de la personne de référence, dont la survenance ou l’aggravation des lésions ou troubles fonctionnels ensuite desquels il cesse toute activité entraîne la réduction dans la mesure qu’elle prescrit. L’on ne peut en conséquence considérer à la fois qu’un assuré social n’a jamais eu de capacité de gain avant son entrée sur le marché du travail et que ses lésions et troubles fonctionnels entraînent une réduction de sa capacité de gain à un taux égal ou inférieur à ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, lui ouvrant le droit aux prestations de l’assurance.

  • Il résulte des dispositions légales que l’action subrogatoire que l’organisme assureur exerce sur la base de l’article 136, § 2, 4e et 7e alinéas, doit être dirigée contre le ministre visé à l’article 9 de l’A.R. du 24 janvier 1969. Pour le personnel des établissements d’enseignement subsidiés par la Communauté flamande, il s’agit du Gouvernement flamand, qui est, conformément à l’article 14, § 2, de la loi l’institution tenue au paiement des indemnités et rentes découlant de son application.
    La circonstance que les rentes, allocations et indemnités accordées aux membres du personnel des établissements d’enseignement subsidiés sont en vertu de l’article 16 de la loi du 3 juillet 1967 à charge du Trésor Public, que les rentes et les allocations d’aggravation et de décès sont en vertu de l’article 27 de l’A.R. du 24 janvier 1969 à charge du Service des Pensions du secteur public et que les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de prothèse et d’orthopédie sont en vertu de l’article 25 du même arrêté payés par l’Administration de l’expertise médicale n’y change rien.

  • Le Fonds spécial de solidarité intervient lorsqu’il est satisfait aux conditions fixées à par la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et à la condition que l’assuré social ait fait valoir ses droits en vertu d’une législation belge, étrangère ou supranationale, ou encore d’une convention individuelle ou conclue collectivement. Il n’intervient (pour ce qui est de l’espèce visée) que dans le coût des prescriptions médicales pour lesquelles il n’y a aucune intervention prévue dans les dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou dans des dispositions légales d’une réglementation étrangère relative à l’assurance obligatoire. Les articles 25 à 25decies de la loi, qui renferment les dispositions relatives au Fonds spécial de solidarité, ne prévoient pas d’exception aux dispositions de la loi sur les médicaments.

  • (Décision commentée)
    La Directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé frontaliers a été transposée à la fois par l’article 136, § 1er, de la loi coordonnée et par l’article 294 de son arrêté d’exécution en ses §§ 1er, 13°, et 2, 1° et 4°. Il s’agit d’assurer, par ces dispositions, le droit au remboursement (ou au paiement direct par l’Etat membre d’affiliation) des soins de santé transfrontaliers jusqu’à hauteur des coûts que l’Etat aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus. Il ressort de ces dispositions, ainsi que des travaux préparatoires, que celles-ci n’ont pas mis en œuvre la faculté, laissée à l’Etat membre par l’article 7, § 4, alinéa 2, de la Directive, de rembourser davantage que le montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été dispensés sur son territoire.

  • Il suit de l’article 203, § 1er, du Code civil que les parents doivent assumer les frais nécessaires aux soins de santé de leurs enfants et qu’un parent ne peut porter en compte à son enfant les frais qu’il a engagés pour ces soins, mais non que ce parent ne pourrait pas recouvrer ces frais dans le cadre d’une couverture d’assurance.
    L’article 32, 17°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 précise que sont bénéficiaires du droit aux prestations de santé définies au chapitre III du titre III de ladite loi coordonnée et dans les conditions prévues par celle-ci les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21°. L’article 121, § 1er de cette même loi dispose que les titulaires définis à l’article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20° et 22°, ont droit pour eux-mêmes et pour les personnes à leur charge aux prestations visées au titre III. Il suit de ces dispositions que les titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21° de l’article 32 ont droit au remboursement des frais des prestations médicales exposés pour les personnes qui sont à leur charge. La circonstance que le titulaire lui-même fournit la prestation en qualité de prestataire de soins est sans incidence à cet égard.

  • Le contrôle de légalité de la décision prise par le Collège des médecins directeurs est de la compétence des juridictions du travail (articles 167, 1er alinéa, de la loi O.N.S.S., ainsi que 580, 2°, et 581, 2°, du Code judiciaire), celles-ci connaissant des litiges relatifs aux droits des travailleurs salariés et indépendants dans le cadre de la législation en matière d’assurance maladie-invalidité.
    L’article 25, 3e alinéa, de la loi O.N.S.S. ne confère pas au Collège des médecins directeurs une compétence discrétionnaire en ce qui concerne le droit à l’intervention du Fonds. Relève cependant de la compétence discrétionnaire du Collège le montant de celle-ci, qui doit être fixé dans les limites des moyens financiers du Fonds. Le juge ne peut que vérifier si la décision n’est pas manifestement déraisonnable, abusive ou disproportionnée.

  • L’article 95 de la loi du 7 août 1987 sur les hôpitaux énumère de manière limitative les frais qui ne sont pas repris dans le budget des moyens financiers de l’hôpital. Tous les frais résultant du séjour en chambre commune et de la dispense des soins aux patients dans l’hôpital et qui ne sont pas énumérés à cette disposition sont couverts par le budget des moyens financiers et ne peuvent donner lieu à une intervention financière du patient. Il ne peut dès lors être demandé au Fonds spécial de solidarité d’accorder son intervention, au motif que cette prestation de santé ne relève d’aucune des catégories prévues à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

  • (Décision commentée)
    Une loi nouvelle s’applique non seulement aux situations qui naissent à partir de son entrée en vigueur, mais aussi aux effets futurs des situations nées sous l’empire de la loi antérieure qui se produisent ou se prolongent sous l’empire de la loi nouvelle, pour autant que cette application ne porte pas atteinte à des droits déjà irrévocablement fixés.

    Dès lors que l’arrêt de fond constate que le défendeur, qui bénéficiait d’indemnités de l’assurance soins de santé et indemnités, a effectué un seul jour (en mai 2010) un travail sans l’autorisation visée à l’article 100, § 2, de la loi coordonnée et qu’il considère que ce travail non autorisé a développé ses effets après le 31 décembre 2010 aux motifs que le procès-verbal de constat de l’infraction a été dressé en mars 2011, qu’une copie en a été notifiée à cette époque également et que la décision refusant les indemnités au défendeur à partir du 9 mai 2010 et ordonnant la récupération des indemnités versées depuis cette date jusqu’au 28 février 2011 a alors été prise, il ne justifie pas légalement sa décision d’appliquer aux faits de la cause l’article 101 de la loi coordonnée et l’article 245decies de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans leur rédaction en vigueur à partir du 31 décembre 2010.

  • (Décision commentée)
    Les articles 123 al.1 et 124 § 2 de l’A.R. du 3 juillet 1996 n’interdisent pas de considérer comme étant à charge pour le remboursement des soins de santé les enfants domiciliés chez leur autre parent. En effet, il n’est pas requis, lorsqu’il s’agit d’un enfant visé à l’article 123 al. 1er 3 a) - qui vise les enfants et les enfants adoptés du titulaire et ceux dans l’acte de naissance desquels le nom de celui-ci est mentionné - que cet enfant cohabite avec le travailleur ou fasse partie de son ménage.
    En vertu de l’article 126 al. 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, ce n’est que lorsqu’aucun choix n’a été réalisé par des parents ne vivant pas sous le même toit ou en cas de contestation entre les titulaires que la personne à charge est inscrite par priorité à charge du titulaire qui cohabite avec lui.
    L’arrêt attaqué (rendu par la Cour du travail de Liège le 14/11/2016) conclut, dans l’hypothèse d’un hébergement alterné sans part contributive, que les articles 123, al. 1er, 3 et 124, § 2, de l’AR du 3/07/1996 sont contraires aux articles 10 et 11 de la Constitution en se fondant sur l’interprétation erronée que ceux-ci interdiraient de considérer comme étant à charge d’un parent des enfants domiciliés chez l’autre parent. Il viole donc ces dispositions, ce qui justifie la cassation.

  • (Décision commentée)
    Depuis la modification de l’article 101, § 1er, de la loi coordonnée par la loi du 28 avril 2010, en cas de reprise du travail sans autorisation, un examen médical est organisé et, en cas de non reconnaissance de l’incapacité de travail, une décision en ce sens est notifiée au titulaire. Cet examen doit vérifier les conditions de reconnaissance, étant la cessation de toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de la capacité de gain.
    L’article 101, § 3 assimile pour l’application de ces dispositions à des jours indemnisés au cours desquels le travailleur est reconnu incapable de travailler ceux durant lesquels il a accompli un travail non autorisé. Après de tels jours de travail non autorisé, si les conditions de reconnaissance de l’incapacité de l’article 100 sont réunies à la date de l’examen médical, le titulaire peut bénéficier d’indemnités sans avoir à accomplir à nouveau le stage de l’article 128 § 1er.

  • (Décision commentée)
    Conditions permettant au pensionné de bénéficier des soins de santé

  • (Décision commentée)
    Appréciation de la capacité de travail – temps plein / temps partiel

  • L’organisme assureur qui a octroyé des prestations AMI est subrogé aux droits de la victime pour la totalité de ses prestations à concurrence du montant dû en droit commun au titre de réparation du dommage causé par le tiers responsable (ou son assureur), la subrogation n’étant pas limitée à la fraction des prestations correspondant à la part de responsabilité du tiers dans le dommage (article 136, § 2, al. 4 de la loi coordonnée).

  • (Décision commentée)
    Fin de reconnaissance de l’état d’invalidité – constatée à tort car survenance d’une interruption de plus de trois mois – incapacité primaire

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention – prestation de soins non intégrée dans la nomenclature

  • (Décision commentée)
    Pensionnaires de maison de repos – catégorie de dépendance

  • La publicité comparative (ou trompeuse), interdite à l’article 43quater de la loi du 6 août 1990, est celle qui identifie par comparaison une ou plusieurs mutualités, unions nationales ou services en sus de ces mutualités (ou unions) et services dont émane la publicité

  • L’octroi de prestations indues ne peut résulter de la considération que l’assuré social pouvait se renseigner quant à l’étendue de ses obligations à l’égard de son organisme assureur, ni de la constatation qu’elle n’a pas déclaré à celui-ci la poursuite d’une activité.

  • L’article 70, § 2, la loi du 9 août 1963 (L.c du 14 juill. 1994, art. 156, § 2) refusant l’octroi de prestations en AMI lorsque le dommage est effectivement réparé en vertu d’une autre législation belge ou étrangère ou du droit commun, est applicable lorsque ces prestations et indemnités couvrent le même dommage ou la même partie de dommage.

C. trav.


Trib. trav.


  • (Décision commentée)
    En vertu de la Circulaire n° 2015/228 de l’I.N.A.M.I., en cas d’absence au contrôle médical sans justification valable durant un délai de soixante jours calendrier, le médecin-conseil ou le Conseil médical de l’invalidité peut mettre fin à la reconnaissance de l’incapacité de travail à deux conditions, étant que (i) l’assuré ne s’est pas présenté ou qu’il a refusé de se soumettre sans justification valable à cet examen, ce qui déclenche l’application de l’article 134, § 2, de la loi coordonnée (ou de l’article 24 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971), étant la suppression des indemnités d’incapacité de travail, mais ce pour autant qu’il ait été convoqué par voie recommandée, et que (ii) cette absence (ou ce refus) perdure sans justification valable durant soixante jours calendrier à compter de la date de l’examen prévu (la circulaire précisant que, dès que l’assuré prend contact avec l’instance qui a appliqué cette disposition et qu’il est disposé à se soumettre à l’examen médical, le délai de soixante jours s’arrête).
    La convocation par voie recommandée s’impose en cas de visio-consultation également.

  • (Décision commentée)
    En matière de séjour, les conditions pour bénéficier de l’assurance indemnités sont distinctes de celles mises dans le cadre de l’assurance soins de santé. La condition de bénéficier d’un titre de séjour n’y est en effet prévue que pour ouvrir le droit à l’assurance indemnités. Ceux qui ont perdu la qualité de travailleur assujetti en cours d’incapacité peuvent néanmoins conserver celle de titulaire au sens de la loi.

  • Pour être reconnu en incapacité de travail, l’article 19 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 exige que le travailleur indépendant cesse toute activité. Cette notion doit être approchée raisonnablement : des tâches accessoires et de minime importance ou des activités résiduelles ou marginales ne font, ainsi, pas obstacle à cette exigence, sauf si ces tâches ou activités sont déterminantes pour la survie de l’entreprise.

  • Pour apprécier l’existence d’une aptitude au travail avant l’entrée en vigueur sur le marché de l’emploi, il s’impose (i) de déterminer avec précision l’époque à prendre en considération, c’est-à-dire l’entrée effective ou présumée sur le marché du travail, et (ii) d’examiner si, après cette date, l’intéressé a soit apporté la démonstration de l’exécution par ses soins de prestations de travail conséquentes, soit apporté la démonstration, par des éléments médicaux circonstanciés, que l’aggravation invalidante de son état est postérieure à l’époque de l’entrée sur le marché du travail et que, corrélativement, il a présenté une capacité suffisante entre le moment de son entrée sur le marché du travail et celui où l’affection est devenue invalidante (voir C. trav. Mons , 3 mars 2010, R.G. 2004/AM/19.373, ci-dessus).
    Justifie ainsi d’une capacité de gain en l’espèce l’assuré qui apporte la preuve d’une prestation de travail de cent-soixante-et-un jours ainsi qu’une preuve médicale de la capacité de gain à l’époque des faits.

  • (Décision commentée)
    L’article 24 du Règlement (CE) n° 883/2004 permet aux pensionnés ressortissants d’un Etat membre, installés dans un Etat de l’Espace économique européen (ou la Suisse) dans lequel ils n’ont jamais cotisé, de faire appel aux services de soins de santé du pays de résidence, à la condition de s’être inscrits auprès d’un organisme local d’assurance maladie. Ils peuvent ainsi bénéficier de l’assurance soins de santé de l’Etat de résidence au même titre que les autres résidents. Le remboursement des soins de santé prodigués peut être réclamé à charge du régime belge. Il y a dès lors assimilation de l’expatrié belge à un citoyen de l’Etat de résidence, mais ce pour le système de santé public. Il s’agit du droit aux prestations en nature de l’institution du lieu de résidence. Si l’assuré social considère que le système public de santé du pays d’accueil est jugé insuffisant, il peut souscrire une assurance lui permettant de recourir à des soins fournis par le secteur privé.

  • Une mesure privative de liberté, si elle justifie la suspension du paiement des indemnités, ne peut conduire à ce qu’il soit mis fin à l’état d’incapacité de l’assuré, qui, convoqué à un examen médical, n’a pu s’y présenter en raison de son incarcération dans le cadre d’une détention préventive.

  • Il ressort du texte de l’article 225 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 que l’inscription au registre national ne constitue pas une présomption irréfragable de la situation de cohabitation ou de l’absence de celle-ci. Il s’agit d’une indication, qui sera confirmée pour autant que d’autres éléments probants n’énervent en rien cette inscription officielle. En ce qu’elle ne traduit que le processus de dégradation de leurs relations, une dispute, constatée par un procès-verbal de police, entre personnes en cours de séparation n’est pas à suffisance révélatrice de l’existence d’une cohabitation effective, ni de nature à contredire la réalité de l’existence de domiciles séparés.

  • Le fait que l’incapacité de travail soit, partiellement ou totalement, la conséquence d’un accident du travail ne fait pas obstacle à ce que l’assuré social puisse se trouver en état d’incapacité de travail au sens de l’article 100 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994. L’interdiction de cumul prévue à l’article 136, § 2, de la loi susmentionnée n’intervient, en effet, pas au stade de l’évaluation (il convient d’appliquer l’article 100) mais au stade de l’indemnisation.
    Pour le surplus, les conséquences des lésions ne sont pas évaluées de la même manière en AT et AMI. Si le taux d’incapacité permanente reconnu dans le cadre de l’accident du travail est inférieur à 66%, une expertise peut dès lors être utile pour déterminer le taux dans le régime de l’assurance maladie-invalidité.

  • (Décision commentée)
    Il y a lieu de rechercher une approche équitable pour l’évaluation de l’incapacité de travail d’un indépendant, étant qu’il faut empêcher tout déclassement professionnel. Pour ce il faut se référer à une activité à temps plein et recourir à des facteurs intrinsèques à la personne du travailleur indépendant (son état de santé, sa condition et sa formation professionnelle). L’expert désigné aux fins de donner un avis sur la question est tenu de préciser les emplois, indépendants ou salariés, qui restent accessibles au travailleur indépendant eu égard aux pathologies dont il souffre. L’incapacité visée à l’article 19 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 n’est pas une notion absolue mais doit être évaluée en fonction de l’occupation professionnelle personnelle. L’inactivité est une notion qu’il convient de juger avec bon sens. La notion d’inactivité totale à 100% est une notion théorique, qui, dans la pratique, ne se rencontre que dans certains cas extrêmes.

  • La référence que l’article 101 de la loi du 14 juillet 1994 fait à l’article 100, § 2, de la même loi n’implique pas que, pour la récupération d’indemnités d’incapacité de travail indûment perçues, une distinction doit être faite entre les travailleurs qui reprennent le travail à temps partiel et ceux qui le reprennent à temps plein, dès lors que la condition d’une incapacité d’au moins 50% porte sur l’incapacité de travail et non sur le caractère à temps plein ou partiel du travail.

  • Pour être reconnu en incapacité de travail, l’article 131 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 exige qu’il n’y ait pas d’interruption de plus de 30 jours entre le dernier jour où l’assuré avait une qualité de titulaire au sens de l’article 86 de la loi susmentionnée et le début du risque.
    L’interruption dont question ci-dessus peut-être palliée par le recours à l’assurance continuée pour autant :

    1. que l’assuré se trouve dans une des hypothèses visées à l’article 247 de l’arrêté du 3 juillet 1996 étant entendu que les périodes d’assurance continuée sont énumérées de manière limitative et doivent être prouvées à l’aide des pièces justificatives nécessaires ;
    2. qu’il paie la cotisation liée à l’assurance continuée ;
    3. qu’il retrouve la qualité de titulaire au sens de l’article 131 susdit au plus tard le lendemain de la période couverte par l’assurance continuée.
  • L’article 103 de la loi coordonnée, s’il interdit le versement d’indemnités d’assurance maladie invalidité pour la même période que celle durant laquelle l’assuré social peut prétendre à une indemnité compensatoire, admet néanmoins leur paiement dans l’attente de la perception effective de ladite indemnité pour autant que l’intéressé informe son organisme assureur (i) de tout élément de nature à établir son droit et (ii) de toute action engagée ou autre procédure en vue d’obtenir cet avantage. Dans le chef de l’assuré auquel son employeur, en procédure de réorganisation judiciaire, a commencé à effectuer des paiements partiels de son indemnité compensatoire, cette information doit, à tout le moins, consister à transmettre à son organisme assureur, avant le premier paiement de son dû, une copie de sa lettre de licenciement avec effet immédiat, ce qui permet d’établir son droit à une indemnité compensatoire de préavis, les coordonnées de son ancien employeur, ainsi que le plan de redressement établi par le tribunal de l’entreprise dans le cadre de la procédure de réorganisation judiciaire et les modalités de paiement, par lui, de l’indemnité compensatoire de préavis dont il lui est redevable.

  • Le travailleur salarié doit, pour être reconnu en incapacité de travail, avoir notamment mis fin à toute activité, ce qui, pour l’assuré social qui exerce différentes activités à temps partiel, implique la cessation de l’ensemble de ses activités (et non de l’une d’entre elles). Il en va de même de l’activité exercée à titre complémentaire, quand bien-même l’incapacité concernerait une activité exercée à titre principal.

  • L’article 15 du règlement des indemnités du 16 avril 1997 instaure à charge de l’assuré social reconnu en incapacité de travail l’obligation de répondre à toute convocation du médecin-conseil. Si l’assuré ne se présente pas (ou refuse de se soumettre) sans justification valable à l’examen médical auquel il a été convoqué, cette situation déclenche l’application de l’article 134, § 2, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, qui conduit à la possibilité pour le médecin-conseil de décider de mettre fin à la reconnaissance de l’incapacité de travail.
    Le seul fait de justifier son absence à la convocation du médecin-conseil ne suffit pas pour considérer que le bénéficiaire répond aux obligations de contrôle. Il faut, en outre, que la justification ne repose pas sur de faux motifs et qu’elle ait été de nature à empêcher réellement celui-ci de se rendre à cette convocation. Un certificat de complaisance dont le contenu n’est pas le reflet de la situation médicale de l’assuré social ne peut, évidemment, pas justifier valablement son absence à ladite convocation.

  • A côté du mode particulier d’interruption de la prescription prévu à l’article 174 de la loi coordonnée (lettre recommandée répondant à certaines caractéristiques), l’article 2248 de l’ancien Code civil dispose que la prescription est interrompue par la reconnaissance que le débiteur ou le possesseur fait du droit de celui contre lequel il prescrivait. Cette reconnaissance est un aveu au sens du droit commun, donc un acte unilatéral. Elle peut-être expresse ou tacite, à condition toutefois d’être certaine.

  • L’article 103 de la loi coordonnée prohibe le cumul d’une indemnité d’incapacité de travail avec une rémunération comprise au sens de la loi du 12 avril 1965 entre autres.
    Pour constituer de la rémunération au regard de l’article 2 de ladite loi, une « indemnité de départ » non exprimée en temps de travail, dont le paiement est prévu aux termes d’un plan social n’est pas une « indemnité due à la rupture irrégulière du contrat de travail », notion qui ne vise que celles dues en application des articles 39 ou 40 L.C.T.
    Elle ne se rapporte, en outre, à aucune « période » au sens de l’article 103, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et, en dépit de la pratique adoptée par l’I.N.A.M.I. sur la base d’un raisonnement plus ou moins analogue à ce que prévoit la réglementation du chômage (arrêté royal du 25 novembre 1991, article 46, § 4), n’a pas à être convertie en temps de travail. Cette spécificité a pour conséquence qu’une telle indemnité peut être cumulée avec les indemnités d’incapacité de travail.

  • La notion de cohabitation n’est pas différente que l’on se trouve en matière de chômage ou d’assurance maladie-invalidité. Il s’agit, dans les deux cas, de constater une « communauté domestique » au départ d’un faisceau d’indices (participation au loyer, aux travaux du domicile commun, aux courses, etc.), sans intervention du critère affectif qui peut toutefois être un indice d’une vie commune.

  • Pour échapper à la sanction prévue à l’article 1er, alinéa 1er, de l’arrêté royal du 19 mai 1995 pour remise tardive d’attestation de soins donnés, une kinésithérapeute invoque toute une série de raisons dont l’ignorance de la loi.
    Le tribunal rappelle que l’erreur ou l’ignorance de droit ne peuvent être retenues comme causes de justification que pour autant qu’elles soient invincibles, c’est-à-dire lorsqu’il peut se déduire des circonstances que l’auteur de l’infraction a agi comme l’aurait fait toute personne raisonnable et prudente. En l’espèce, cet argument et rejeté au motif que toutes les informations relatives aux obligations des prestataires de soins sont disponibles sur le site de l’I.N.A.M.I.

  • L’article 103 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 prohibe le cumul des indemnités d’incapacité de travail avec une rémunération. L’article 241 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 tempère la rigueur de ce principe en permettant à l’assuré social de bénéficier des indemnités en attendant de percevoir effectivement cet avantage pour autant que ce dernier informe son organisme assureur de cet état.
    Les règles applicables à la transgression de l’interdiction de cumul doivent être distinguées suivant l’ordre chronologique dans lequel les paiements ont été effectués et suivant le respect ou non de l’obligation d’information incombant à l’assuré social :
    a) lorsque l’OA est intervenu après le paiement de l’indemnité compensatoire de préavis, cette intervention a un caractère indu vu qu’il n’est pas satisfait à la condition qu’elle ait lieu ‘en attendant que’ l’assuré social reçoive un des avantages visés à l’article 103, § 1er, de la loi coordonnée ;
    b) lorsque l’OA est intervenu avant que l’assuré social perçoive effectivement une indemnité compensatoire de préavis, les paiements effectués par lui sont indus si l’assuré social n’a pas respecté l’obligation d’information que lui impose l’article 241 précité. Dans cette hypothèse, l’OA peut introduire une action en répétition d’indu à l’encontre de l’assuré social ;
    c) lorsque l’OA est intervenu avant que l’assuré social perçoive effectivement une indemnité compensatoire de préavis, les paiements effectués par lui sont réguliers et il a payé sa propre dette si l’assuré social a respecté son obligation d’information. Dans cette hypothèse, en cas de décaissement postérieur par le débiteur de l’indemnité compensatoire de préavis, l’OA ne peut pas introduire une action en répétition d’indu à l’encontre de l’assuré social. Il n’a pas d’autre choix que celui d’introduire une action subrogatoire à l’encontre de ce débiteur.

  • L’article 101 de la loi du 14 juillet 1994 permet de limiter la récupération des prestations servies indûment lorsque l’assuré social a repris une activité au sens de son article 100, § 2, sans l’autorisation du médecin-conseil.
    Cependant, le texte de ce dernier article n’envisage expressis verbis que l’hypothèse de la reprise d’un travail. Cela implique donc, pour que l’article 101 trouve à s’appliquer, que le demandeur réponde préalablement aux conditions requises par l’article 100, § 1er, à savoir avoir cessé toute activité. Il faut ainsi d’abord une cessation complète d’activité, suivie d’une reprise partielle.

  • (Décision commentée)
    La différence de traitement à laquelle est exposé le travailleur en crédit-temps qui a perçu une indemnité de préavis, selon qu’il relève de la réglementation du chômage ou de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités n’est pas contraire aux articles 10 et 11 de la Constitution.
    Dans le cadre de la réglementation du chômage, l’indemnité de préavis est proratisée en sorte qu’elle couvre une période plus courte. Dans celui de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, l’indemnité de préavis n’est pas proratisée. Le droit du travailleur aux indemnités d’incapacité est donc reporté à l’issue de la période totale couverte par cette indemnité de préavis.
    La proratisation susmentionnée rencontre une logique spécifique et propre à la réglementation du chômage, qui ne trouverait aucune justification dans la matière de l’assurance obligatoire maladie-invalidité.

  • (Décision commentée)
    L’article 100 de la loi coordonnée suppose un lien de causalité entre l’aggravation des lésions et la cessation de l’activité, ce qui signifie que le législateur a voulu exclure de l’assurance indemnités les titulaires dont la capacité de gain était déjà diminuée d’une manière importante au début de leur mise au travail et dont l’interruption n’est pas la conséquence de l’aggravation de l’état de santé. Une capacité de gain doit dès lors avoir existé. Il n’est cependant pas exigé que la capacité initiale soit celle sur le marché normal de l’emploi qu’aurait une personne apte à 100%, étant seulement requis que la capacité initiale ne soit pas inexistante et qu’elle puisse être affectée par une éventuelle aggravation des lésions et troubles fonctionnels déjà présents.

  • En décidant de manière claire que l’article 100 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution et qu’il appartient au législateur de déterminer la nature et l’étendue du droit des travailleurs à temps partiel, la Cour constitutionnelle a rendu un « arrêt-lacune » (arrêt n° 51/2013, du 28 mars 2013), c’est-à-dire un arrêt par lequel elle constate la constitutionnalité d’une norme, malgré son incomplétude, et fait appel au législateur en vue de remédier à la situation, globalement inconstitutionnelle, ainsi créée. Face à pareil arrêt, le juge ne peut qu’appliquer la disposition légale telle qu’elle existe : en l’état, la cessation de toute activité demeure une condition de reconnaissance de l’incapacité et, la poursuite de l’une des activités à temps partiel exercée avant la survenance de celle-ci, un obstacle à sa reconnaissance.

  • L’article 136, § 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ne confère ni plus ni moins de droits et d’actions à l’organisme assureur que ceux reconnus à la victime elle-même. De ce fait, en cas de subrogation de la mutualité, le point de départ du délai de prescription prend cours à la date de la notification au subrogé de la décision administrative refusant la reconnaissance de l’accident de travail et non à la date de la notification au subrogeant de l’acte confirmatif de la décision administrative prise initialement à l’égard du subrogé.

  • (Décision commentée)
    En matière de récupération d’indu, toute lettre recommandée n’est pas interruptive de prescription. Celle-ci doit, pour avoir cet effet, manifester la volonté du créancier d’exercer son droit et d’obtenir le paiement de sa créance. Par sa formulation, l’acte litigieux ne peut laisser planer aucun doute dans l’esprit de celui à qui il s’adresse quant aux droits dont la reconnaissance est revendiquée et quant à l’obligation qui en découle dans le chef du débiteur.

  • L’article 108 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, tel que rédigé avant sa modification par la loi du 7 avril 2019 relative aux dispositions sociales de l’accord pour l’emploi, instaure une différence de traitement entre le travailleur âgé de moins de 65 ans en incapacité de travail, qui peut prétendre aux indemnités AMI et celui qui a 65 ans et plus et qui a poursuivi son occupation professionnelle, qui ne peut, s’il tombe en incapacité, prétendre au bénéfice des indemnités correspondantes. En conséquence, une question est posée à la Cour constitutionnelle.

  • La différence de traitement opérée entre les assurés sociaux sollicitant l’intervention de l’assurance maladie-invalidité pour la réparation d’une prothèse dentaire repose sur un critère objectif, à savoir le fait que la réparation ait lieu par (l’intermédiaire de) un praticien de l’art dentaire répondant aux qualifications et titre et prévus à la nomenclature. Ceux qui ont consulté un praticien de l’art dentaire peuvent bénéficier de l’intervention de l’AMI, tandis que ceux qui ont directement sollicité la réparation auprès d’un prothésiste dentaire (qui ne dispose pas des qualifications et titre pour être reconnu comme praticien de l’art dentaire) ne peuvent bénéficier de cette intervention.

  • Dans la mesure où la mutuelle n’a pas respecté la procédure imposée par la loi (n’ayant procédé à aucun examen médical), elle n’a pu prendre de décision négative quant à la reconnaissance de l’incapacité de travail. L’assuré social est dès lors toujours présumé réunir les conditions d’une telle reconnaissance pour la période contestée. Au-delà de la période infractionnelle (retenue en l’espèce par les juridictions pénales), le demandeur réunit toujours les conditions d’assurabilité lui donnant accès aux indemnités AMI.

  • En adoptant une attitude passive à la réception des préliminaires pour soulever une contestation bien longtemps après le dépôt des conclusions définitives de l’expert, l’assuré adopte un comportement déloyal. En effet, son absence première de réaction, d’une part, permet à l’expert de penser que les parties partagent ses constatations et, d’autre part, l’empêche, en l’absence de contestation de ses préliminaires, de répondre à ces remarques et de motiver autrement ses conclusions, voire de les adapter aux arguments avancés. Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu de s’écarter des appréciations, non immédiatement contestées, de l’expert sur la base d’éléments qui ne lui ont pas été soumis alors qu’ils pouvaient l’être dans le cadre normal de la procédure d’expertise.

  • (Décision commentée)
    En cas de reprise du travail non autorisée, si l’examen médical prévu par l’article 101 de la loi coordonnée n’a pas été pratiqué et qu’une décision médicale de fin de reconnaissance de l’incapacité de travail n’a pas été prise, l’assuré social est présumé avoir réuni les conditions de reconnaissance de l’incapacité de travail pendant la période litigieuse. Il ne résulte pas des dispositions légales applicables qu’il faut opérer une distinction entre une reprise d’activité réduite par rapport à la situation de l’intéressé avant le début de l’incapacité de travail (avec application de l’article 101) et une reprise d’activité équivalente ou à temps plein (avec application de l’article 100).

  • La circonstance que, par le passé, un assuré ne disposant d’aucune compétence professionnelle ait sporadiquement travaillé dans un environnement adapté à une tentative d’insertion n’est pas, en soi, suffisante pour établir une capacité de gain initiale.

  • L’OA prenant connaissance d’une reprise de travail sans autorisation préalable est tenu d’effectuer un examen médical dans les trente jours de cette constatation. Faute d’y avoir fait procéder, et en l’absence de décision de fin d’incapacité de travail subséquente s’il s’avère que son affilié n’avait pas conservé une réduction de gain comme prévu par l’article 100, § 2, L.c., il y a lieu de faire application de son article 101, § 2, limitant la récupération des indemnités aux seules journées travaillées.

  • L’article 1675/7, § 2, C. jud. constitue une exception établie par la loi au sens de l’article 2251 C. civ., qui empêche que la prescription soit acquise. En conséquence, la prescription ne court pas contre les créanciers d’une personne admise en règlement collectif de dettes tant que ce régime légal empêche le créancier d’obtenir le paiement de sa créance. Le jugement révoquant l’intéressé de ladite procédure met fin à la suspension des voies d’exécution tendant au paiement d’une somme d’argent, en sorte que la suspension prend également fin à cette date.

  • (Décision commentée)
    Dès l’instant où il y a reprise d’une activité non autorisée, et ce pendant une seule journée, celle-ci entraîne la fin de l’incapacité de travail. En conséquence, l’intégralité des indemnités versées à partir de cette date doit être remboursée. L’article 101, § 1er, de la loi vient tempérer cette obligation, étant qu’en cas d’activité exercée sans autorisation préalable (autorisation visée à l’article 100, § 2) ou sans respecter les conditions de celle-ci, le titulaire est soumis à un examen médical aux fins de vérifier si les conditions de reconnaissance de l’incapacité sont réunies à la date de celui-ci. En cas de décision négative, une fin de reconnaissance est notifiée. Cette décision n’a pas d’effet rétroactif. L’article 101, § 2, dispose par ailleurs que le remboursement doit intervenir pour l’ensemble des indemnités perçues pour les jours ou pour la période durant laquelle le travail non autorisé a été accompli. Dans ce système, il appartient à l’assuré social de préciser les jours et/ou périodes au cours desquel(le)s il n’aurait pas travaillé et d’en apporter la preuve.

  • L’exercice d’une activité de sapeur-pompier volontaire rentre incontestablement dans la définition d’activité telle que visée par l’article 100, § 1er, alinéa 1er, L.c. Il s’agit en effet d’une activité qui, si elle fait l’objet d’une rémunération, procure un enrichissement au patrimoine de l’assuré et qui est orientée vers la production de services, permettant de retirer un profit économique, fût-elle exercée à titre accessoire.
    La nature physique ou intellectuelle/administrative des tâches effectuées est totalement indifférente dans l’appréciation de cette notion. Dès lors, la différence entre les tâches exercées par l’intéressé dans le cadre de son activité accessoire de pompier volontaire et celles exercées à titre principal dans le cadre de son activité habituelle est un critère non pertinent.
    La circonstance qu’il était amené à suivre des formations en salle de classe pour conserver son poste de pompier volontaire n’est pas davantage élusive de la notion d’activité au sens dudit article dans la mesure où en l’espèce, d’une part, il était payé pour suivre ces formations et, d’autre part, effectuait du travail d’encodage de documents, assurait la gestion de la centrale d’appels et participait à la réalisation d’inventaires, la remise en ordre du matériel et des ambulances.

  • Ne réunit pas les conditions prévues par l’article 100, § 1er, l’assuré dont la cessation d’activité n’est pas la conséquence de troubles et/ou de lésions dont il est personnellement affecté mais est la conséquence de troubles et lésions dont souffre son enfant, lesquels ont nécessité son hospitalisation : l’appréciation de l’incapacité de travail s’évalue en effet par rapport à l’état de santé du seul travailleur, qui doit réunir les trois conditions cumulatives de l’article précité.

  • La circonstance qu’une décision légale de fin de reconnaissance d’incapacité de travail n’ait pas été notifiée à l’assuré conformément à l’article 101, § 1er, alinéa 2, L.c. ne permet pas de présumer que celui-ci réunit les conditions de l’article 100, § 1er, lui permettant de bénéficier d’indemnités d’invalidité pour la période durant laquelle il en a été privé.

  • (Décision commentée)
    L’Union mutuelliste ayant notifié sa décision de fin de reconnaissance de l’incapacité mais sans faire procéder à un examen médical conformément à l’article 101, § 1er, alinéa 1er, de la loi, la circonstance qu’aucune décision légale de fin de reconnaissance d’incapacité de travail n’ait été notifiée conformément à l’article 101, § 1er, alinéa 2, de la loi ne permet cependant pas de présumer que l’intéressé réunissait les conditions de l’article 100, § 1er, lui permettant de bénéficier des indemnités.

  • (Décision commentée)
    La cessation de toute activité est la première condition de la reconnaissance de l’incapacité de travail. L’activité ne doit pas être confondue avec les termes « travail » et « activité professionnelle ». Toute occupation orientée vers la production de biens ou de services est visée, dans la mesure où elle permet de retirer (directement ou non) un profit économique pour soi-même ou pour autrui. Il en découle que son caractère occasionnel ou exceptionnel n’intervient pas, non plus que le fait qu’elle soit de minime importance ou faiblement rémunérée. Sont également indifférents des éléments tels que l’intention de rendre service à un ami.
    Pour ce qui est de la reprise d’une activité, s’il s’agit d’une activité différente ou plus large que celle qui avait été autorisée, ceci s’assimile à l’exercice d’une activité non autorisée. Cette reprise interrompt également l’incapacité de travail. De même encore, le fait de s’écarter des conditions qui ont été fixées revient à exercer une activité sans autorisation.

  • Ce n’est que lorsque les indemnités AMI ont été octroyées à titre provisoire en attendant que l’assuré social reçoive l’avantage auquel il a droit (indemnité de rupture) ou en cas d’omission frauduleuse que l’action en remboursement exercée par l’organisme assureur peut avoir pour point de départ du délai de prescription (deux ans) une autre date que la date du paiement de celles-ci (avec renvoi à Cass., 4 janvier 1993, RG., 8091).

  • (Décision commentée)
    Le système de preuve contenu à l’article 225, § 4, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 ne permet pas de prendre en compte les situations de colocation et de co-housing. Il y a ainsi une discrimination au sein de la sécurité sociale, selon que l’on perçoit des allocations de chômage ou des indemnités d’incapacité, vu la jurisprudence de la Cour de cassation en matière de chômage, où celle-ci a considéré que non seulement il faut qu’il y ait vie sous le même toit et qu’en résulte un avantage économique et financier, mais également que devaient être réglées en commun les tâches, activités et autres questions ménagères, et ce en mettant éventuellement en commun des ressources financières.
    Cette discrimination, fondée uniquement sur le critère de la cohabitation, n’est pas justifiée. L’article 225, § 4, de l’arrêté royal est contraire aux articles 10 et 11 de la Constitution en ce que cette disposition s’étend à la situation de cohabitation concernant des personnes hébergées sous le même toit et qui ne partagent que des charges locatives, comme en l’espèce.

  • La législation AMI ne fait pas obstacle à l’application de l’article 1382 du Code civil lorsque les conditions d’application de celui-ci sont réunies, et ce même à l’égard des dispensateurs de soins et des établissements de soins qui ont perçu le paiement pour leur propre compte (avec renvoi à Cass., 6 novembre 1989, n° 6.711 rendu dans le cadre de la loi du 9 août 1963 - article 97, alinéa 2). Dans l’examen de l’application des articles 1382 et suivants du Code civil à la matière, l’on doit cependant tenir compte du tempérament que constitue l’article 18 de la loi du 3 juillet 1978, selon lequel le travailleur ne répond que de son dol, de sa faute lourde et de sa faute légère habituelle.
    Cette disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution en ce qu’elle a pour effet qu’un tiers victime d’une faute au sens des articles 1382 et 1383 du Code civil qualifiée de « légère et non habituelle » est traité différemment selon que le fait fautif a été commis par un travailleur qui, en vertu de cet article 18, bénéficie d’une exonération totale de sa responsabilité ou par un organe de l’autorité non lié par un contrat de travail.

  • (Décision commentée)
    Dans la mesure où il n’est nullement établi que, lorsqu’un bénéficiaire de prestations AMI exerçait une activité de vente de cannabis – qui est une activité au sens de la loi -, il aurait été conscient de l’incidence que ceci pouvait avoir sur son droit aux indemnités et que, s’il a effectué cette activité, ce n’est pas dans le but d’obtenir des indemnités d’incapacité de travail (puisqu’il en bénéficiait déjà), il appartient à l’organisme assureur, qui entend faire valoir que la demande de récupération d’indu ne serait pas prescrite, de rapporter la preuve d’une intention dolosive.
    Un comportement pénalement répréhensible, comme en l’espèce, n’est en effet pas en soi constitutif de manœuvres à l’égard des institutions de sécurité sociale, susceptibles de porter le délai de récupération à cinq ans.

  • Pour faire obstacle à l’indemnisation d’une incapacité de travail au sens de l’article 100, l’activité ne doit pas nécessairement être déclarée, ni être légale - ainsi du fait de s’adonner à un trafic de stupéfiants au cours de la période litigieuse. Ce serait en outre ajouter audit article une condition qu’il n’énonce pas que de considérer que l’activité déployée, qui peut être occasionnelle ou même exceptionnelle, doit intervenir dans un cadre professionnel et moyennant contrepartie financière - ainsi d’un service d’ami, tel que l’aide à la rénovation d’une maison.

  • En cas d’octroi de prestations d’invalidité étrangères, l’INAMI détermine le montant définitif des prestations dues par la Belgique en effectuant un double calcul conformément à l’article 52, § 1er, du Règlement (CE) n° 883/2004 et aux règles anti-cumul de l’article 136, § 2, de la loi coordonnée. Le premier se fait conformément à la législation belge. Du montant obtenu, est déduit celui de la prestation étrangère. Le second se fait en multipliant le pourcentage des jours d’assurance accomplis en Belgique (ce pourcentage étant obtenu par la division du nombre de jours d’assurance accomplis en Belgique par le nombre total de jours d’assurance accomplis en Belgique et à l’étranger) par le montant théorique de la prestation belge (calcul de la prestation au prorata).
    Conformément au paragraphe 3 de l’article 52 précité, l’assuré social a droit au montant le plus élevé résultant de ces deux calculs.

  • (Décision commentée)
    Le médecin de l’OA qui, sans remettre en cause l’incapacité de l’assuré sur le plan médical, fait référence à une notion économique, se trompe de débat. Cela ne peut justifier une fin d’incapacité et encore moins une expertise médicale.
    Il ne revient pas au tribunal de remettre en cause les conclusions du contrôleur de l’I.N.A.M.I. ayant conduit à un classement sans suite, pour absence d’infraction, de l’enquête menée relativement au possible dépassement par l’assuré des limites du travail qui lui a été autorisé, ce d’autant que l’OA ne dépose aucune pièce qui contredit lesdites conclusions.

  • La circonstance qu’un assuré social n’a pas contesté une demande de récupération de l’organisme assureur en temps voulu ne prive pas le juge de la possibilité d’en contrôler la légalité sur pied de l’article 159 de la Constitution dans le cadre de l’action introduite par celui-ci en récupération.

  • Les organismes assureurs AMI, soumis à une obligation légale de retenue et de versement du précompte professionnel, ne peuvent répéter l’indu qu’à la seule concurrence du montant net des indemnités allouées.

  • Les critères applicables en matière d’allocations de chômage concernant la répartition de la charge de la preuve de la situation familiale du chômeur valent mutatis mutandi dans le domaine de l’assurance maladie. Ces critères sont les suivants : i) le montant des allocations est déterminé sur la base de la déclaration de la situation familiale effectuée par le chômeur, ii) si l’ONEm conteste le taux, il lui appartient d’établir que la situation déclarée n’est pas exacte et (iii) si le caractère inexact de la déclaration est établi, la charge de la preuve est renversée.

  • L’octroi de cet avantage relevant de la compétence exclusive du Comité de gestion du Service des indemnités, il ne revient pas aux juridictions du travail de s’immiscer dans le traitement administratif d’une demande de renonciation à la récupération de l’indu.

  • Il appartient à une personne reconnue en incapacité de travail qui a interrompu celle-ci par la reprise d’une activité non autorisée de réintroduire, après cessation de l’activité litigieuse, une demande de reconnaissance auprès de sa mutuelle. En cas de refus par le médecin conseil, l’assuré peut, le cas échéant, utilement saisir les juridictions sociales.

  • Dès lors que l’intervention du Fonds spécial de solidarité est refusée, un expert judiciaire peut être désigné aux fins de donner un avis sur (i) le caractère de rareté de l’indication visée, (ii) si une intervention existe dans la nomenclature, la question de savoir s’il s’agit d’indications différentes, et (iii) l’existence d’autres alternatives acceptables sur le plan médico-social en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire.

  • Dans la mesure où il exerce deux activités professionnelles et signale une incapacité de travail pour l’une d’entre elles uniquement, l’assuré social peut penser qu’il est en droit de percevoir des indemnités tout en poursuivant son autre activité.
    La feuille contenant les « remarques importantes » ne permet pas une autre interprétation, puisqu’il a pu penser que la reprise d’activité dont il est question en son point 2 concernait l’activité pour laquelle il avait déclaré son incapacité de travail.

  • Si la reprise d’une activité est, en tous points, préférable à une installation progressive dans un déconditionnement médico-psychologique auquel peut conduire un enfermement dans une certaine oisiveté, il n’en reste pas moins que la question de l’incapacité de travail au regard de l’article 100 L.C. ne doit pas être examinée sous l’angle de l’effet thérapeutique de la reprise d’une quelconque activité, mais sous celui de la réduction de la capacité de gain eu égard aux lésions et troubles dont l’intéressé souffre, postulant une identification précise des professions qui lui restent accessibles compte tenu des difficultés concrètes induites par la pathologie dont il est atteint.

  • Trois pathologies qui, prises individuellement, ne sont pas suffisamment invalidantes pour justifier une incapacité de travail au sens de l’article 100, peuvent, ajoutées l’une à l’autre et globalisées, justifier une perte de capacité de gain supérieure à deux tiers au regard du marché général du travail réellement accessible à l’assuré.

  • Stigmatiser en matière d’assurance maladie-invalidité une situation de non-capacité de gain antérieure à l’entrée sur le marché du travail a des conséquences extrêmement graves en matière de sécurité sociale, puisque non seulement la personne se voit ainsi privée de l’accès aux indemnités d’assurance-maladie, mais également de tout accès au bénéfice des allocations de chômage. Il convient donc de ne statuer en ce sens que dans le cas de situations claires ne présentant aucun doute ou ambiguïté.

  • Il résulte des arrêts KHOLL, DECKER ET GERAETS-SMITS conjoints que la C.J.U.E. ne reconnaît le principe du droit pour tout citoyen européen de se faire soigner sans autorisation préalable dans un autre État membre, aux tarifs en vigueur dans l’État compétent, qu’en dehors d’une hospitalisation.
    Reste donc sans droit d’obtenir le remboursement des soins reçus la personne qui, après avoir pris connaissance d’un refus justifié d’autorisation, choisit néanmoins de se faire hospitaliser à l’étranger pour y subir une intervention, identique en qualité, pouvant être pratiquée dans un délai raisonnable en Belgique.

  • (Décision commentée)
    Un travailleur ne peut être reconnu incapable de travailler au sens de l’article 100, § 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 si son état de santé, au moment de l’interruption de travail, ne s’est pas aggravé par rapport à celui qui existait au début de son occupation. L’article 100 n’exige cependant pas que la capacité initiale de gain soit celle d’un travailleur apte à 100%.
    L’évaluation de cette réduction de capacité de gain se fera en prenant en compte l’ensemble des lésions et troubles fonctionnels présentés au moment de celle-ci.

  • (Décision commentée)
    Le principe de la territorialité des prestations de soins de santé est prévu à l’article 136, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994. Des prestations peuvent cependant être couvertes si elles sont fournies en-dehors du territoire national, dans les conditions prévues par l’article 294 de l’arrêté royal d’exécution du 3 juillet 1996.
    En cas de soins programmés, l’autorisation préalable ne peut pas être refusée si le traitement ne peut être dispensé dans un délai qui, vu l’état de santé du bénéficiaire à ce moment-là, ses antécédents et l’évolution probable de sa maladie, est médicalement acceptable lorsque la demande d’autorisation préalable est introduite ou réintroduite. Les éléments à prendre en compte par le médecin-conseil lors de l’examen de la demande sont (i) l’état de santé spécifique du bénéficiaire, (ii) l’urgence ainsi que (iii) les circonstances individuelles.

  • Les prestations de santé fournies en dehors du territoire national sont accordées (notamment – voir art. 294, § 1er de l’A.R. du 3 juillet 1996) lorsque le rétablissement de la santé du bénéficiaire nécessite une hospitalisation qui peut être donnée dans de meilleures conditions médicales à l’étranger et qui est préalablement jugée indispensable par le médecin-conseil. Une force majeure peut être invoquée en cas d’absence de demande préalable. Il doit s’agir d’une circonstance indépendante de la volonté du demandeur que cette volonté n’a pu ni prévoir ni conjurer.

  • (Décision commentée)
    Après les 6 premiers mois, l’état d’incapacité ne doit plus être apprécié par rapport ou par référence au groupe de professions auquel appartient la dernière profession exercée, mais eu égard à l’ensemble des professions que la personne a ou aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Il faut avoir égard à la condition de l’assuré social et, ensuite, à sa formation. Par condition, il faut entendre la situation sociale, le rang dans la société, ou encore les circonstances extérieures dont la personne dépend. La formation doit être comprise en son sens le plus large, étant la formation scolaire, culturelle, intellectuelle et professionnelle. Le législateur n’a pas déterminé ce qu’il faut entendre par formation professionnelle. Ce concept, en sécurité sociale, n’est pas similaire de certificat, brevet ou encore de diplôme. Il s’agit de définir ce que le travailleur a pu acquérir concrètement, ceci n’étant cependant pas synonyme de pratique.

  • (Décision commentée)
    Prestations perçues dans le secteur des personnes handicapées – litige en AMI

  • La notion de « ménage de fait » utilisée dans l’arrêté royal du 1er avril 2007 (art. 4) y est reprise dans le droit fil de la notion de cohabitation qui figurait dans sa version antérieure (A.R. du 8 août 1997) par référence à la notion de cohabitation applicable dans l’assurabilité, à savoir toute personne qui vit avec le bénéficiaire, à l’exception du parent ou allié jusqu’au troisième degré inclus. Le « partenaire de vie » (visé à l’art. 20 de l’A.R. du 1er avril 2007) qui forme un ménage de fait et le cohabitant sont des notions identiques, pour lesquelles il n’y a pas de régime distinct.

  • (Décision commentée)
    Grille applicable à l’évaluation du besoin d’aide de tiers